STRONG-HF* : répondre à l’urgence d’une intensification du traitement en cas d’insuffisance cardiaque

* Safety, Tolerability and efficacy of Rapid Optimization, helped by NT-proBNP testinG, of Heart Failure therapies (Sécurité, tolérance et efficacité de l'Optimisation Rapide, aidée par le test NT-proBNP, des traitements pour l'insuffisance cardiaque)

Introduction

Lors du congrès de la Société européenne de cardiologie sur l’insuffisance cardiaque en 2023, le Pr Alexandre Mebazaa (Université Paris Cité, Paris, France) a résumé les données relatives à la sécurité, à la tolérance et à l’efficacité de l’étude STRONG-HF dans le cadre de la session « Innovative biomarker enabled strategy for rapid GDMT optimisation - From STRONG evidence to practice »*. L’étude STRONG-HF a évalué l’augmentation rapide de la dose de GDMT (Guideline Directed Medical Therapy = traitement recommandé par les sociétés savantes)  avec un suivi intensif chez les patients pour insuffisance cardiaque (IC) aiguë, après hospitalisation. L’IC est l’une des maladies cardiovasculaires les plus répandues1-3, avec environ 64 millions de personnes atteintes en 2017 dans le monde8. Les patients présentant une IC aiguë et hospitalisés sont souvent réadmis dans les 6 mois suivant leur sortie initiale9. Dans les directives cliniques actuelles sur l’IC5,6, les recommandations de suivi des patients sont insuffisantes, ce qui est souligné par les études montrant un manque de dosage optimal du traitement dans cette population après la sortie de l’hôpital10. Le taux de mortalité des patients présentant une IC est très élevé, en particulier après hospitalisation pour un événement d’IC aiguë4, voire même plus élevé que celui des cancers les plus communs11. En outre, le diagnostic de l’IC est souvent tardif12, retardant ainsi l’instauration du traitement et augmentant le risque de ré-hospitalisation ou de mortalité des patients10,13. Par conséquent, le Pr Mebazaa recommande que les patients présentant une IC aiguë soient traités de manière plus agressive afin de prévenir l’aggravation de la maladie. Conformément à cet avis, une déclaration scientifique récente de la Société européenne de cardiologie sur la prise en charge avant et juste après la sortie de l’hôpital d’une IC aiguë a intégré les résultats de l'étude STRONG-HF et recommande que les quatre GDMT fondamentaux de l’insuffisance cardiaque  :

  • bêtabloquants [BB],
  • inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [IEC]/inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine-néprilysine [ARNi]/bloqueurs du récepteur de l’angiotensine [BRA],
  • antagonistes du récepteur aux minéralocorticoïdes [ARM]
  • inhibiteurs du cotransporteur de sodium-glucose de type 2 [SGLT2i])

soient instaurés et augmentés pour atteindre les doses cibles dès que possible chez ces patients14.

Faits essentiels

  • L’insuffisance cardiaque (IC) est l’une des maladies cardiovasculaires les plus répandues1-3. Elle est associée à des taux de mortalité élevés, en particulier après une hospitalisation pour un événement d’IC aiguë 4.
  • La prise en charge des patients présentant une IC pourrait être optimisée dans le respect des recommandations cliniques internationales5,6.
  • STRONG-HF était une étude clinique prospective, multinationale, randomisée, menée en mode ouvert, qui a évalué la sécurité et l’efficacité d’une augmentation rapide de la dose des traitements recommandés par les sociétés savantes (GDMT) chez les patients hospitalisés en raison d’une IC aiguë7.
  • Les résultats de l’étude STRONG-HF ont montré que l’augmentation rapide jusqu’à la dose optimale complète de GDMT était bien tolérée et réduisait le risque de décès ou de ré-hospitalisation à 180 jours après un épisode d’IC aiguë7.

Conception de l’étude STRONG-HF

 

STRONG-HF était une étude clinique prospective, multinationale, randomisée, menée en mode ouvert chez des patients adultes hospitalisés pour IC aiguë7. L’étude a inclus des patients quelle que soit leur fraction d’éjection ventriculaire gauche, et tous les participants présentaient des concentrations plasmatiques élevées de la partie N-terminale du peptide cérébral natriurétique (NT-proBNP) avant la sortie de l’hôpital. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit les soins habituels, soit les soins de haute intensité (HIC). Avant leur sortie de l’hôpital, les patients du groupe HIC ont reçu la moitié des doses optimales des trois classes de médicaments du GDMT de l’IC (association d’IEC/ARNI/BRA, de BB et d’ARM). Après une semaine de traitement, les patients du groupe HIC ont eu une visite de suivi de réponse au traitement. Une seconde évaluation de suivi a eu lieu à la Semaine 2, et les patients ayant bien répondu au traitement dans le groupe HIC ont vu leurs trois GDMT augmentés jusqu’à la dose optimale complète. Les autres visites de suivi ont été réalisées aux semaines 3 et 6 dans le groupe HIC. Les patients des deux groupes de traitement ont passé deux visites de suivi, une à 90 jours et l’autre à 180 jours, qui ont permis d’évaluer le critère principal de l’étude : la réadmission pour IC ou la mortalité toutes causes confondues à 180 jours.

 

Au cours de l’étude STRONG-HF, les taux plasmatiques de NT-proBNP ont été utilisés comme marqueur de sécurité et pour la détection de l’aggravation de la congestion. Le Pr Mebazaa a expliqué que lorsque les patients étaient cliniquement stables, les concentrations de NT-proBNP demeuraient faibles, tandis que l’aggravation de la congestion clinique était associée à des augmentations des concentrations de NT-proBNP15.

Conformément au protocole de l’étude STRONG-HF, une augmentation des valeurs de NT-proBNP après l’instauration du traitement nécessite un délai d’une semaine avant l’augmentation de la dose de GDMT. Dans ces cas, la dose de diurétique est augmentée et les patients continuent de recevoir la moitié de la dose optimale de GDMT jusqu’à disparition de leur congestion ; si le NT-proBNP commence à diminuer, et si d'autres paramètres clinico-biologiques le permettent, la dose de GDMT est  augmentée jusqu’à la dose optimale complète une semaine plus tard, et la dose de diurétique diminuée en parallèle.

 

Résultats de l’étude STRONG-HF

Dans le groupe HIC, environ 50 % des patients étaient éligibles à la dose optimale complète d’IEC/de BRA/d’ARNi, de BB et d’ARM après 180 jours de suivi, tandis que plus de 80 % des patients ont reçu la dose optimale complète d’ARM. De plus, environ  80 % des patients du groupe HIC ont reçu au Jour 180 au moins la moitié de la dose optimale des trois classes de médicaments du GDMT. Dans le groupe de soins habituels, un peu plus de 30 % des patients ont reçu au moins la moitié des doses optimales d’IEC/de BRA et d’ARNi au Jour 180, tandis que plus de 90 % ont reçu au moins la moitié de la dose optimale d’ARM. Les patients du groupe HIC ont présenté des améliorations plus importantes des paramètres hémodynamiques, avec des réductions significativement plus importantes de la fréquence cardiaque, du potassium et de la pression artérielle systolique, par rapport au groupe de soins habituels. Les signes et symptômes de la congestion liée à l’IC se sont également améliorés dans le groupe HIC, avec des pertes de poids plus importantes, réduction de la fréquence respiratoire, de l’œdème périphérique et de la classe NYHA (New York Heart Association), par rapport au groupe de soins habituels. L’analyse du critère d’évaluation principal a révélé un risque significativement plus faible de décès toutes causes confondues ou de réadmission pour IC à 180 jours dans le groupe HIC par rapport au groupe de soins habituels. La qualité de vie était également meilleure dans le groupe HIC, avec des améliorations plus importantes de conditions de vie. Le nombre d’événements indésirables liés au traitement (EILT) était légèrement plus élevé dans le groupe HIC que dans le groupe de soins habituels, mais sans différence statistiquement significative, ce qui confirme la sécurité de l’augmentation rapide de la dose de GDMT.

 

Importance des résultats de l’étude STRONG-HF

Les données actuelles issues des études antérieures montrent que les patients hospitalisés pour IC aiguë ne reçoivent souvent pas tous les GDMT à la dose optimale complète après la sortie de l’hôpital10, 16-18. L’étude de mise en œuvre randomisée et contrôlée STRONG-HF a montré que les patients atteints d’IC aiguë peuvent suivre un protocole d’augmentation de la dose de GDMT jusqu’à la dose optimale en toute sécurité dans les semaines suivant la sortie de l’hôpital grâce à de fréquentes visites de suivi et à l’utilisation d’évaluations cliniques et de laboratoire pour assurer la sécurité et le bon état des patients7. La mise en œuvre d’une telle stratégie thérapeutique dans la pratique clinique de routine est essentielle pour réduire le risque de ré-hospitalisation et de décès de patients.

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