Migliora l’accuratezza diagnostica dell’aldosteronismo primario grazie alla spettrometria di massa

L'alterazione endocrina denominata aldosteronismo primario rappresenta fino al 10% di tutti i casi di ipertensione¹. È caratterizzato da una sovrapproduzione dell’ormone aldosterone da parte delle ghiandole surrenali, che causa ipertensione e talvolta ipokaliemia. Se non trattata precocemente, la malattia può inoltre portare a lesioni del sistema cardiovascolare e dei reni, aumentando la mortalità nei pazienti^2,3.

È sempre più evidente che l'aldosteronismo primario è sottodiagnosticato o diagnosticato in modo errato a causa della mancanza di standard biochimici, dei costi elevati delle analisi e della complessità diagnostica⁴. Le linee guida più recenti sull’ipertensione raccomandano uno screening diffuso in tutte le persone con ipertensione (nuove linee guida europee)⁵, ma se lo screening/la diagnosi non viene interpretato correttamente, ciò può comportare un accesso ridotto a trattamenti efficaci per i pazienti colpiti. Per questo motivo, i laboratori si devono dotare di strumenti e tecnologie adeguate per garantire che PA venga diagnosticato in modo accurato e affidabile. In questo modo, i laboratori possono supportare i medici nel prendere decisioni informate per strategie di trattamento sicure ed efficaci che possano avere un impatto sulla cura dei pazienti.

Il rapporto aldosterone/renina (ARR) è lo strumento di screening biochimico raccomandato per i pazienti che presentano un sospetto clinico di presenza di PA⁵. Lo sviluppo e il miglioramento delle metodologie di determinazione di aldosterone e renina hanno permesso uno screening e una diagnosi più affidabili di PA. Gli attuali test diagnostici per PA non sono sempre ideali, perché misurare l'aldosterone con precisione può essere complicato e altri composti strutturalmente simili possono interferire con il suo rilevamento⁶. Considerata l’elevata imprecisione dei test immunometrici, quando i risultati non sono coerenti con il quadro clinico del paziente, ripetere il test con LC-MS/MS può rivelarsi molto utile. Tuttavia, ciò avviene spesso solo in una seconda fase, con conseguente ritardo nella diagnosi.

Per questo motivo, i laboratori si stanno orientando verso la spettrometria di massa in tandem con la cromatografia liquida (LC-MS/MS) già per i test di primo livello. Questa tecnologia, che offre sensibilità e specificità elevate, ha il potenziale di migliorare l'accuratezza diagnostica per PA. Nell’interpretare i dati va ricordato che i risultati numerici dei test di spettrometria di massa differiscono da quelli dei test immunometrici utilizzati finora, e sono quindi necessari standard e intervalli diagnostici di riferimento globali per sfruttare al meglio i vantaggi offerti dalla spettrometria di massa.

Storicamente considerata una malattia rara, è ora noto che l'aldosteronismo primario (PA) è in realtà ampiamente diffuso e colpisce più di 1 miliardo di persone in tutto il mondo⁷. Tuttavia, è stato stimato che l’aldosteronismo primario non viene rilevato o si ha una diagnosi errata nel circa il 95% delle volte⁴.

Considerata l’ampia variabilità nei livelli di gravità e nelle definizioni della malattia, e tenendo conto della diversità dei test immunologici utilizzati in diversi centri nel corso degli ultimi vent’anni, è mancata una standardizzazione diagnostica condivisa a livello globale per la diagnosi di PA^4,7. Le diverse modalità con cui vengono eseguiti i test multifase hanno portato a raccomandazioni diagnostiche non sempre coerenti tra i vari centri medici, rendendo più difficile arrivare a una diagnosi precisa. Inoltre, dal momento che nella maggior parte delle strutture le procedure di prelievo dei campioni venosi surrenalici – costose e complesse – non sono facilmente disponibili, la diagnosi di PA risulta spesso rallentata⁴.

Oltre all’ipertensione e all’ipokaliemia, PA può causare gravi complicanze cardiovascolari e problemi o insufficienza renale, con un aumento della mortalità rispetto all’ipertensione primitiva^3,8. Gli studi dimostrano che una diagnosi e uno screening accurati, insieme a interventi appropriati e precoci, possono prevenire queste complicanze terminali e irreversibili^8,9. Tuttavia, scegliere l’approccio di trattamento corretto può essere difficile, poiché le opzioni si basano sulla diagnosi accurata del sottotipo di PA. I due sottotipi comprendono 1) l'eccesso unilaterale di aldosterone surrenalico, che viene gestito al meglio con la surrenectomia chirurgica e 2) l'iperplasia surrenalica bilaterale, che viene tipicamente trattata con antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi^10,11.

Poiché questi due sottotipi differiscono notevolmente negli approcci terapeutici ed entrambi si differenziano dall'ipertensione essenziale, vi è una significativa necessità di migliorare le capacità diagnostiche precoci in modo che i pazienti ricevano le migliori cure possibili. Pertanto, un rilevamento accurato e affidabile delle concentrazioni di aldosterone circolante è essenziale per un'assistenza personalizzata e mirata.

I test immunologici convenzionali che misurano i livelli plasmatici di aldosterone offrono ai laboratori clinici una tecnica economica e di facile uso per supportare la diagnosi di aldosteronismo primario (PA). Tuttavia, la reattività crociata dovuta a steroidi endogeni strutturalmente simili o l'identificazione di bassi livelli di molecole restano problemi da risolvere in queste analisi. Indipendentemente dal valore soglia di aldosterone adottato nei test diretti per la PA, una misurazione accurata dell’ormone resta fondamentale: qualsiasi interferenza che ne determini un aumento artificiale comporta infatti un maggiore rischio di diagnosi o classificazioni errate.

Come possibile approccio complementare ai test immunologici, la LC-MS/MS offre una rilevazione analitica più accurata degli analiti a basso peso molecolare e riduce al minimo la reattività crociata, che altrimenti potrebbe far apparire livelli di aldosterone più alti del reale. Grazie alla sua elevata sensibilità e specificità, oltre all’ampio intervallo dinamico che consente di rilevare numerose specie molecolari, la LC-MS/MS può rappresentare un contributo di grande valore nel campo dell’endocrinologia¹². Può inoltre espandere la diagnostica endocrina a nuove coorti di pazienti e sottotipi di malattia, e portare a decisioni terapeutiche più informate.

Gli studi dimostrano che la LC-MS/MS è in grado di rilevare PA con maggior precisione rispetto agli approcci tradizionali¹³. Più specificamente, la spettrometria di massa potrebbe offrire un supporto preciso e affidabile per la subtipizzazione di PA, soprattutto quando la sovradiagnosi e la diagnosi errata potrebbero portare a procedure di trattamento chirurgico non necessarie come descritto da Eisenhofer et al 2022¹⁴. Con la crescente diffusione della LC-MS/MS e la sua integrazione nei flussi di lavoro clinici di routine, si stanno intensificando gli sforzi per migliorarne la standardizzazione e i metodi di riferimento, compresa la definizione di valori di cut-off adeguati, così da aumentarne l’affidabilità^6,15-16.

Gli ormoni steroidei possono essere difficili da rilevare a causa delle somiglianze strutturali con composti concorrenti o della bassa presenza di metaboliti associati. Il rilevamento di questi composti e metaboliti è fondamentale per la diagnosi accurata di condizioni endocrine come l'aldosteronismo primario (PA). Poiché tali malattie possono portare a complicanze cliniche a valle come le malattie cardiovascolari e l'insufficienza renale, è essenziale che i responsabili di laboratorio si affidino alle tecnologie con maggiore sensibilità e specificità.

Oggi, la LC-MS/MS sta diventando più accessibile in tutto il settore sanitario, in particolare all'interno di grandi e medi ospedali universitari e laboratori clinici regionali^12,17. Ciò può essere attribuito all'introduzione di processi LC-MS/MS automatizzati, che consentono di offrire flussi di lavoro più semplici per i laboratori medici e il loro personale¹⁸.

La LC-MS/MS ha la capacità di fornire ai medici dati clinici più accurati e informativi che possono portare a cure migliori. Le attuali metodologie come i test immunologici offrono ai laboratori un modo semplice e snello di valutare PA, ma LC-MS/MS può fornire informazioni complete e complementari sui pazienti. La LC-MS/MS consente ai laboratori di espandere i propri servizi di screening e diagnostica in nuove popolazioni di pazienti e aree patologiche, e di far progredire significativamente la medicina di precisione, il rilevamento precoce delle malattie e le strategie di trattamento personalizzate.