Диагностика рака молочной железы

Под термином «рак молочной железы» понимается злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток молочной железы. Рак молочной железы возникает при нарушении нормального роста клеток молочной железы, — когда они неконтролируемо делятся и размножаются. Хотя рак молочной железы встречается как у мужчин, так и у женщин, у женщин он возникает в 100 раз чаще и является самым распространенным типом рака¹. Рак молочной железы занимает второе место по смертности от онкологических заболеваний у женщин, при этом в 2020 году было диагностировано около 2,26 миллионов новых случаев². По оценкам, риск развития рака молочной железы в течение жизни у женщин , проживающих в развитых странах, составляет 1:7³.

Основными факторами риска возникновения рака молочной железы являются возраст и воздействие окружающей среды. Однако у некоторых женщин причиной могут быть наследственные генетические изменения, например, мутации гена BRCA, которые значительно повышают этот риск⁴.

Профилактика рака молочной железы

В 85–90 % случаев рак молочной железы обусловлен генетическими аномалиями, которые возникают в результате старения, или причиной могут быть различные заболевания, которые повышают риск развития рака⁵. Маммография, клиническое обследование молочных желез, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование являются основными методами скрининга, которые помогают обнаружить заболевание на ранней стадии. Клинические рекомендации относительно периодичности скрининга и возраста, с которого следует начинать его проведение, различаются в разных странах.

В 5–10 % случаев рак молочной железы у женщин обусловлен наследственными аномалиями, которые способствуют повышенному риску его развития^7. Пациентам с раком молочной железы или яичника в семейном анамнезе, а также пациентам ашкеназского происхождения рекомендовано исследование на мутации генов BRCA1 и BRCA2, которое позволит определить, находятся ли они в группе повышенного риска, чтобы в этом случае иметь возможность принять определенные профилактические меры для предотвращения развития рака молочной железы.

Диагностика рака молочной железы

Опухоль может возникнуть в любом месте в молочной железе. Она может начать развиваться в дольках — железах, вырабатывающих молоко  или протоках — каналах, по которым молоко поступает из долек к соску. Иногда опухоль может начать формироваться в стромальной ткани, к которой относятся жировая и фиброзная соединительная ткань молочной железы.

Диагностика рака молочной железы обычно начинается после обнаружения образования на этапе скрининга и взятия биопсии для последующего изучения. По результатам гистологического исследования патоморфолог определит, является опухоль доброкачественной (“неопасной”) или злокачественной (раковой). Образцы ткани молочной железы с раковыми клетками получают в ходе биопсии или хирургической операции. Существует четыре типа биопсии:

• Эксцизионная биопсия: удаление всего подозрительного участка ткани.
• Инцизионная биопсия: удаление части новообразования, или взятие образца опухолевой ткани.
• Толстоигольная биопсия: взятие образца ткани с помощью толстой иглы.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия: взятие образца ткани или жидкости с помощью тонкой иглы.

Общий прогноз и выбор метода лечения будут зависеть от результатов диагностических исследований и других факторов, таких как:

• Стадия рака (определяется на основании размера опухоли, степени ее распространения за пределы молочной железы и вероятности метастатического поражения лимфоузлов и других органов), а также имеет значение гистологический тип и подтип рака (так называемый гормональный профиль опухоли)
• Локализация опухоли
• Предполагаемая скорость роста опухоли
• Возраст женщины, общее состояние здоровья и менопаузальный статус
• Впервые диагностированный рак или рецидив

Диагностические решения Рош для иммуногистохимии (ИГХ), гибридизации in situ (ISH) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени способствуют персонализации медицинской помощи при раке молочной железы. Секвенирование нового поколения (NGS) позволяет получить информацию о генетическом профиле опухоли. Новые решения в области молекулярной диагностики и секвенирования позволяют исследовать не только образцы ткани, полученные путем биопсии, но и мельчайшие следы опухолевой ДНК, которая может циркулировать в кровотоке пациента (цоДНК).

Благодаря биопсии можно получить важнейшую информацию, которая поможет в постановке диагноза, определении прогноза и оценке возможного ответа на лечение.

Исследуя биоптат патоморфолог может выяснить, имеются ли на поверхности клеток определенные рецепторы, которые представляют собой биологически активные молекулы. Наличие или отсутствие этих рецепторов позволяет спрогнозировать, насколько хорошо пациент будет отвечать на лечение определенными препаратами.

• Эстрогеновые рецепторы (ER). Если на поверхности опухолевых клеток есть рецепторы для эстрогена, такой тип рака молочной железы называется эстрогенозависимым (ER+). Если на поверхности опухолевых клеток нет рецепторов для эстрогена, такой тип рака молочной железы называется эстрогенонезависимым (ER-).

• Прогестероновые рецепторы (PR). Если на поверхности опухолевых клеток есть рецепторы для прогестерона, такой тип рака молочной железы называется прогестеронозависимым (PR+). Если на поверхности опухолевых клеток нет рецепторов для прогестерона, такой тип рака молочной железы называется прогестерононезависимым (PR-).

Если количество рецепторов эстрогена и прогестерона выше нормы, такой тип рака называется гормонозависимым. Результаты исследования показывают, могут ли препараты, блокирующие эстроген и прогестерон, предотвратить рост опухоли.

• Рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа (HER2/neu или HER2). Если количество HER2 на поверхности опухолевых клеток выше нормы, такой тип рака молочной железы называется HER2-положительным (HER2+). Если количество HER2 на поверхности опухолевых клеток в пределах нормы, такой тип рака молочной железы называется HER2-отрицательным (HER2-). HER2-положительный рак молочной железы, как правило, характеризуется более быстрым ростом, чем HER2-отрицательный.

Аббревиатура HR означает гормональные рецепторы — это рецепторы для эстрогена и для прогестерона на поверхности опухолевых клеток, которые могут стимулировать рост гормонозависимых (HR+) опухолей. Аббревиатура HER2 означает «рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа». Аббревиатура HER2+ означает, что опухолевые клетки вырабатывают много белка, который называется HER2/neu. Он характерен для определенных агрессивных типови рака молочной железы. По результатам иммуногистохимического исследования экспрессия HER2 оценивается в баллах. Пациентам с оценкой 2 балла и выше рекомендуется дальнейшее исследование методом гибридизация in situ (ISH). Амплификация гена HER2, определенная методом ISH, позволяет оценить мутационный статус и помогает патоморфологам выявлять пациентов, которым могут быть показана анти-HER2 терапия.

Четыре основных подтипа рака молочной железы у женщин в порядке распространенности:

• HR+/HER2- (70% случаев)^4,5
• HR-/HER2-
• HR+/HER2+
• HR-/HER2+

Если на опухолевых клетках нет рецепторов для эстрогена и для прогестерона или аномально большого количества HER2, такой тип рака молочной железы называется трижды негативным. Помимо HER2, ER и PR существует множество других маркеров для иммуногистохимического исследования образцов ткани молочной железы, используя которые патоморфологи могут различать подтипы рака, оценивать степень пролиферации клеток и выявлять метастазы

Алгоритм, разработанный для оценки результатов иммуногистохимического исследования образцов с низким уровнем экспрессии HER2, помогает патоморфологам выявлять пациентов с низким уровнем экспрессии HER2, которым может быть показана анти-HER2 терапия, способная значительно улучшить исходы заболевания.⁶

Помимо иммуногистохимических исследований профиля биомаркеров рака молочной железы, выполняемых патоморфологом с использованием фиксированных в формалине и залитых в парафин (FFPE) образцов, также доступны клинически проверенные и одобренные молекулярные исследования опухолевой ДНК. Диагностические исследования этого типа проводятся с целью выявления генетических мутаций для выбора подходящего лечения.

Кроме исследования ткани, фиксированной формалином и залитой в парафин (FFPE), взятой стандартным методом, возможно использование жидкостной биопсии. Исследования данного типа материала очень важны, поскольку при проведении стандартной биопсии не всегда можно получить образец ткани достаточно объема сразу для нескольких исследований, кроме того, некоторым пациентам проведение стандартной биопсии с резекцией образца ткани может быть противопоказано из-за состояния здоровья или расположения опухоли.

В качестве примера можно привести мутации гена PIK3CA, которые встречаются примерно у 40 % пациентов с эстрогенозависимым HER2-отрицательным (без экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста человека 2-го типа) раком молочной железы^8-10. В настоящее время стандартным методом лечения пациентов с гормонозависимым HER2-отрицательным раком молочной железы является гормонотерапия в сочетании с ингибиторами циклинзависимых киназ 4-го и 6-го типов (CDK4/6) или без них^11-13. Однако у большинства пациентов со временем развивается резистентность к гормонотерапии^14,15. Если у таких пациентов обнаруживаются мутации гена PIK3CA в опухолевых клетках, им рекомендуют препараты, применяющиеся при мутациях гена PIK3CA.

Примерно у половины пациентов с метастатическим раком молочной железы определяется низкий уровень экспрессии HER2, который традиционно считался HER2-отрицательным, вследствие чего им была недоступна таргетная терапия, и у них практически было мало надежд. Теперь благодаря разработке алгоритма, при низком уровне экспрессии HER2 у пациентов с метастатическими раком молочной железы,  определяют показатель экспрессии в баллах. В октябре 2022 г. Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) одобрило диагностику иммуногистохимическим методом  с использованием антител PATHWAY HER2 (4B5), которая позволяет патоморфологам выявлять пациентов с низким уровнем экспрессии HER2. В таком случае пациентам с низким уровнем экспрессии HER2 становится доступна анти-HER2 терапия, которая способна значительно улучшить исходы заболевания¹⁶.