MUDr. Antonín Novák, prim. MUDr. Světlana Lorencová
Kardiologická ambulance, EUC klinika Ústí nad Labem, Interní oddělení, Nemocnice Česká Lípa
ÚVOD
Většina pacientů s akutní dušností je přijímána v České republice na interních odděleních okresního typu. Zde většinou slouží mladší lékař, který má k dispozici elektrokardiogram, rentgenový snímek srdce a plic a výsledky statimových laboratorních vyšetření. Diferenciální diagnostika akutní dušnosti u polymorbidního pacienta není jednoduchá, zvláště v terénu probíhajících virových infekcí. Na následující kazuistice chceme ukázat náhlý vznik plicního edému (tzv. flash edém plic) druhý den po přijetí do nemocnice. Tedy už po „zaléčení“ pacienta pomocí intravenózních farmak a inhalací kyslíkem. Cílem je poukázat na užitečnou roli časně opakovaného stanovení hladin NT-proBNP, kardiologického markeru srdečního selhání, v úvodních dnech hospitalizace, oproti současné zvyklosti stanovit hodnotu NT-proBNP pouze v den přijetí.
Vlastní kazuistika
Na oddělení urgentního příjmu spádové nemocnice byl přivezen 82letý pacient pro několikadenní progresi námahové dušnosti, s kašlem a subfebriliemi.
Rodinná anamnéza je bez pozoruhod- ností, několik let nekouří (celkem si užil asi 25 let „kuřákoroků“). Má arteriální hypertenzi, léčenou 80 mg telmisartanu denně.
Dále chronický vertebrogenní syndrom, koxartrózu a lehkou obezitu. Dlouhodobě užívaná farmakologická léčba ukazuje, že pacient se léčí zejména na obstrukční chorobu bronchopulmonální (CHOPN) kombinovanou s astmatem (Obr. 1).
Objektivně při přijetí saturace kyslíkem kolem 90 %, normotenze, sinusová tachykardie, extrasystoly, poslechově bronchitický nález na plicích. Na elektrokardiogramu jsou patrné četné supraventrikulární extrasystoly svádějící k záměně za fibrilaci síní, ale současně viditelné i nepochybné P-pulmonale (hrotnatá vlna P na EKG křivce, vyšší než 2,5 mm) jako doklad sinusového rytmu a letité CHOPN (Obr. 2). Rentgenový snímek srdce a plic při přijetí ukazuje chronické změny v plicním parenchymu, hraniční velikost srdce, vpravo sporně suspektní drobné infiltráty, ale nejedná se o obraz typické virové pneumonie (Obr. 3). Základní laboratorní nález při přijetí je uveden níže (Obr. 4 a).
Zaléčen kyslíkem 3-5 l za minutu, nebulizace s bronchodilatancii a nasazena infuze 200 mg Hydrocortisonu a 1 ampule Syntophyllinu denně, pokračováno v chronické inhalační plicní medikaci.
Překvapivě ale druhý den odpoledne po již proběhlé ranní vizitě dochází u pacienta k rozvoji akutní těžké klidové dušnosti. Mladší lékař na základě stavu pacienta referuje staršímu kolegovi žádost o přijetí na JIP jako respirační insuficienci při maximální bronchodilatační léčbě chronické obstrukční choroby broncho- pulmonální a současné virové komorbiditě Covidu-19 a chřipky A, diagnostikovaných v den přijetí. S důrazem na to, že hladina NT-proBNP byla v den přijetí 300 pg/ ml a akutní srdeční selhání je tedy nepravděpodobné s EKG křivkou bez patologického vývoje. Pacient byl urychleně znovu zkontrolován na oddělení, shledán v typické ortopnoické poloze, saturace kyslíkem dosahovala 76 %. Objektivně na plicích prakticky žádný bronchitický nález, dýchání sklípkové, bazálně oslabené kvůli emfyzému, venostatické drobounké chrůpky při bazích patrné až pečlivým poslechem pomocí fonendoskopu. Okamžitě podán Furosemid 60 mg intravenózně, tedy 3 ampule á 20 mg, s návaznou rychlou úlevou. Pacient vděčný, ponechán na telemetrickém sledování. Současně provedeny kontrolní odběry markerů NT-proBNP a troponinu, natočeno EKG (Obr. 4 b), dále bedside echokardiografie, kdy byla zjištěna normální velikost a funkce obou srdečních komor, ejekční frakce levé komory (EF) 65 %, mírná hypertrofie volné stěny pravé komory při klidové sinusové tachykardii (Obr. 5).
Diskuze
Role stanovení hladin natriuretických peptidů NT-proBNP/BNP je v Doporučeních Evropské kardiologické společnosti jasně a pevně zakotvena již od roku 2016!
U pacientů s dušností určují tato evropská doporučení stanovení NT-proBNP/ BNP jako vyšetření iniciální, zvláště pokud není dostupné včasné provedení echokardiografického vyšetření. Tato doporučení zdůrazňují především vysokou negativní prediktivní hodnotu natriuretických peptidů. Proto byla rozhodovací hodnota stanovena tak, aby s dostatečnou senzitivitou a specifičností (Tab. 1) vyloučila nemocné pacienty, u nichž je srdeční selhání nepravděpodobné a tedy nepotřebují další (mnohdy hůře dostupné) kardiologické vyšetření s echokardiografií. V našem případě byla hodnota NT-proBNP při příjmu u pacienta 300 pg/ml, tedy právě na hranici normy. S touto hodnotou a anamnézou letité chronické obstrukční choroby bronchopulmonální (CHOPN) a současného potvrzení virového infektu Covidem-19 a chřipky A byl pacient přijat s diagnózou akutní dušnosti jistě plicní etiologie (Obr. 6). Následovala odpovídající intravenózní a inhalační bronchodilatační léčba, včetně parenterálně podaných kortikoidů a inhalace kyslíku. D-dimery byly při přijetí negativní.
Víme, že negativní prediktivní hodnota (NPV) obou parametrů NT-proBNP/BNP je dostatečně vysoká (94–98 %). Náš pacient neměl renální nedostatečnost, tedy hladina NT-proBNP nemohla být renálně ovlivněna. Při podezření na akutní srdeční selhání je třeba při hodnocení NT-proBNP také zohlednit věkové rozmezí (Tab. 1).
Pro 82letého pacienta platí rozmezí 300–1800 pg/ml. To znamená, že pacient s NT-proBNP hodnotou 300 pg/ml při přijetí se nachází v šedé zóně. Těmto pacientům je třeba věnovat zvláštní pozornost a indikovat další vyšetření NT-proBNP. U pacientů s nadváhou nebo obezitou je třeba vždy současně zvážit možnost falešně negativních hodnot NT-proBNP, kdy vlivem doposud neobjasněného mechanismu dochází k falešně sníženým hladinám NT-proBNP až o 50 %.
Dále je nutno při hodnocení možnosti diagnózy srdečního selhání, a to chceme zejména zdůraznit, mít na zřeteli fakt, že u akutních stavů může být vzestup hladiny natriuretických peptidů opožděn za klinickou symptomatologií. Právě tak tomu bylo u našeho pacienta. Neadekvátní léčba v den přijetí neodvrátila náhlý rozvoj plicního edému následující den. Odborná literatura hovoří o takto dramaticky vzniklých plicních edémech s jistou nadsázkou jako o tzv. flash edémech plic. Nevznikají doslova „šlehnutím blesku” ale jsou překvapující, tak jak tomu bylo i v případě našeho pacienta. Plicní edém se rozvinul náhle, druhý den po přijetí.
O biomarkeru NT-proBNP víme, že ve srovnání s BNP má dvojnásobně delší řetězec aminokyselin, delší biologický poločas a vyšší stabilitu po odběru. Za fyziologických podmínek oba natriuretické peptidy dosahují podobných hodnot, ale při selhání levé komory koncentrace NT-proBNP exponenciálně stoupají a dosahují hodnot několikrát vyšších než hodnoty BNP! Toho jsou si vědomi i jinak přísní plátci zdravotní péče, kteří v našich podmínkách proplácejí stanovení NT-proBNP 1x denně.
I to může být pro lékaře určitou výzvou k časnému zopakování odběru NT-proBNP a užitečnému zhodnocení dynamiky vývoje hladin tohoto parametru v kontextu s aktuálním klinickým stavem pacienta.
V tomto prezentovaném případě lze odhadnout dynamiku NT-proBNP. Vstupní hodnotu měl pacient na interním příjmu 300 pg/ml a za 28 hodin koncentrace stoupla na 5 944 pg/ml.
Pokud by bylo ordinováno plánovaně kontrolní vyšetření NT-proBNP dříve, už ráno při vizitě, pohybovala by se hodnota NT-proBNP kolem 2000–3000 pg/ml v kontextu skutečnosti, že odpoledne nastoupala v již rozvinutém plicní edému na zmíněných 5 944 pg/ml! Kdyby byla tato jasná progrese hodnot NT-proBNP do tisícových hodnot známa již ráno, mohl pacient místo ladění bronchodilatačních infuzí s kortikoidy a inhalace kyslíkem dostat včas diuretikum jako adekvátní účinnou léčbu levostranného srdečního selhání. Tedy stanovení správné diagnózy právě na základě prudkého vzestupu NT-proBNP.
Námitka, že levostranné srdeční selhání lze poznat klinicky, pečlivým poslechem plic, nemusí obstát. U levostranného srdečního městnání nejsou chrůpky na plicích vždy slyšitelné, zvláště v terénu pokročilého plicního emfyzému. Bedside echokardiografie u tohoto pacienta ukázala velmi dobrou ejekční frakci levé komory, přítomná tachykardie ztěžovala dopplerovské hodnocení zvýšeného plnicího tlaku levé síně na průtoku mitrální chlopní.
Druhá naměřená hodnota NT-proBNP s odstupem několika hodin je tedy klíčovým pomocníkem. Podobně i u akutních koronárních syndromů se nespoléháme na první negativní hodnotu vysoce senzitivního troponinu a cíleně vyšetření opakujeme. V tomto případě byl troponin také opakovaně odebrán a jeho hodnoty dosáhly v dynamice pouze lehkého zvýšení, tedy nejednalo se o akutní koro- nární syndrom, ale o zvýšení troponinu při závažném levostranném srdečním selhání.
Závěr
Diferenciální diagnostika a léčba akutní dušnosti u chronických polymorbidních pacientů není jednoduchá ani v podmínkách dobře vedené okresní nemocnice. Jak jsme ukázali, pokud první naměřená hodnota NT‑proBNP při přijetí není jednoznačná a nachází se v šedé zóně, pak je na řadě druhá kontrola hladiny NT‑proBNP. Musí být ale včasná s odstupem několika hodin. Vývoj NT‑proBNP do tisícových hodnot v kontextu celkového klinického stavu pacienta potvrzuje akutní levostranné srdeční selhání a vede k nasazení správné léčby.
MUDr. Antonín Novák
Absolvent 1. lékařské fakulty v Praze (1985).
Následovaly dvě atestace z vnitřního lékařství (1988 a 1993) a poté atestace z kardiologie (1997). Téhož roku obdržel funkční licenci pro jícnovou echokardiografii. V letech 1986–2003 sekundárním lékařem na I. interní klinice ILF v Ústí nad Labem. V letech 2003–2012 zástupcem primáře Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem; oddělení neinvazivní kardiologie. V období 2013 až 2016 primářem Interního oddělení v Nemocnici Děčín. Od roku 2017 pracuje v Kardiologické ambulanci EUC Kliniky Ústí nad Labem a zároveň slouží na JIP v Děčíně, Rumburku a České Lípě. Zajímá se především o jícnovou a kontrastní echokardiografii, i z pohledu záchranné služby, a o problematiku srdečního selhání. Je investigátorem studií Finesse, Remedy, Recover I-II, Resonate, Relax-AHF. Hovoří rusky, německy, anglicky, španělsky. Přednáší na tuzemských i zahraničních kongresech.
Reference
