Srdce v centru pozornosti: Riziko jeho poškození během nekardiální operace

PharmDr. Petra Karabinová Medical Education Partner, ROCHE s.r.o., Diagnostics Division

ÚVOD

Přibližně 15 % pacientů s preexistujícím kardiovaskulárním onemocněním nebo starších 65 let, kteří podstupují větší nekardiální chirurgický výkon, prodělá perioperační infarkt / poškození myokardu. Jakým způsobem můžeme včas detekovat tuto kardiovaskulární komplikaci, která probíhá často asymptomaticky? Lze předpovědět kardiovaskulární riziko ještě před samotným zákrokem?

Odpovědi na tyto otázky přinášejí nová doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2022 věnovaná hodnocení kardiovaskulárního rizika a perioperačnímu managementu pacientů podstupujících nekardiální operační výkony. Základní předoperační laboratorní vyšetření se nově rozšiřuje o stanovení kardiálních markerů, protože hodnoty vysoce senzitivního troponinu T nebo I (hs TnT; hs TnI) a natriuretických peptidů (NT-proBNP; BNP) mají značný prognostický význam pro predikci perioperačních srdečních komplikací. Doporučení se současně zabývají použitím hs TnT nebo hs TnI v časném pooperačním období, kdy opakované stanovení vysoce senzitivního troponinu slouží jako spolehlivý nástroj pro identifikaci perioperačních kardiovaskulárních (KV) komplikací.

Ilustrační foto: zdroj gettyimages

KLINICKÝ TERMÍN PMI

Jak je dobře známo, věk populace se stále rychleji zvyšuje a s ním roste i počet nekardiálních chirurgických zákroků, které starší jedinci musejí často podstupovat. Předpokládá se, že mezi lety 2018 a 2050 se počet osob ve věku 75–84 let v Evropě zvýší o 60 %. Jedná se o hlavní rizikovou skupinu pacientů, u které se mohou relativně nečekaně objevit KV komplikace v podobě perioperačního infarktu / poškození myokardu (označené souhrnnou zkratkou PMI, z angl. Perioperative Myocardial Infarction/ Injury). Tato skutečnost je podmíněna řadou komorbidit, které starší pacienty provázejí, sníženou rezervní a kompenzační kapacitou a mnoha dalšími aspekty.

PMI (perioperační infarkt / poškození myokardu) je důležité vnímat jako jeden klinický termín, nikoli jako dvě oddělené možnosti, které mohou nastat. Tímto termínem (PMI) se označuje vstupní diagnóza, kdy při časné detekci myokardiálního poškození v důsledku operace (pomocí zvýšených hladin hs TnT nebo hs TnI) nelze ihned stanovit, zda pacient přesně splňuje či nesplňuje kritéria pro samotnou diagnózu akutního infarktu myokardu, jak ji známe podle univerzální definice.

PMI je tedy definováno jako akutní poškození kardiomyocytů doprovázené uvolněním srdečních troponinů, které nemusí být podmíněno přítomností symptomů nebo zjevným důkazem akutní ischemie myokardu. Při odhalení PMI je nutné vždy určit základní patofyziologickou příčinu a neodkladně rozlišit možné nekardiální příčiny (např. těžkou sepsi, plicní embolii) od kardiálních příčin (infarkt myokardu typu 1 a 2, tachyarytmie, akutní srdeční selhání). Na základě toho lze poté adekvátně zvolit vhodný léčebný postup.

V případě potvrzeného PMI z kardiálních příčin v důsledku akutní ischemie myokardu na podkladě ischemické choroby srdeční používáme následně pro tuto diagnózu zkratku MINS (poškození myokardu po nekardiální operaci, z angl. Myocardial Injury after Non-cardiac Surgery).

Vraťme se však na začátek. Význam včasné identifikace PMI je podpořen čísly, která jsou alarmující. U 15 % rizikových pacientů, což jsou jedinci s preexistujícím manifestním KV onemocněním nebo pacienti starší než 65 let, dojde ke vzniku PMI. Prevalence se odvíjí od souvisejících komorbidit, povahy chirurgického zákroku a také od pooperačního průběhu.

PROČ JE PMI NEBEZPEČNÝ

Celková úmrtnost pacientů s rozvinutým PMI je přibližně 10 % do 30 dnů od zákroku. Je třeba upozornit, že především kvůli anestezii a analgezii používanými při nekardiálních operacích je přibližně 90 % případů PMI zcela asymptomatických. Dalšími důvody, které mohou maskovat přítomnost poškození myokardu, jsou pooperační bolesti, nevolnost, operační rány a drény. Všechny uvedené skutečnosti mohou bránit včasné identifikaci akutních KV komplikací, jako je PMI, ale také Takotsubo syndrom, tachyarytmie a akutní srdeční selhání. Navíc bezprostřední péče o pacienty po nekardiálních operacích obvykle neprobíhá pod dohledem zkušených kardiologů, proto může dojít k identifikaci KV komplikací se zpožděním.

Z dostupných dat vyplývá, že nejrizikovějšími pacienty pro vznik PMI jsou pacienti, u kterých již nějaké KV onemocnění existuje, ale také pacienti s chronickými stavy, jako jsou diabetes mellitus nebo renální insuficience, protože u těchto nemocí a také u starších pacientů lze předpokládat přítomnost počínajícího, dosud nerozpoznaného KV postižení. PMI se následně rozvíjí v kontextu aktivace sympatického nervového systému, zánětu, hyperkoagulačních a katabolických stavů, které jsou vyvolány operačním traumatem a anestezií.

Při zvážení vysoké prevalence KV komplikací během nekardiálních operací, jejich vysoké mortality a morbidity a častého asymptomatického průběhu je pro zlepšení prognózy pacientů klíčové aktivní sledování vývoje hladin hs TnT nebo hs TnI v perioperačním období. Cílem péče o pacienta v perioperačním období po nekardiálním výkonu je zabránit vzniku hemodynamické nerovnováhy a současně zajistit dostatečné kardioprotektivní podmínky.

PŘEDOPERAČNÍ A PERIOPERAČNÍ STANOVENÍ HLADIN KARDIOMARKERŮ

Před operací je třeba provést zhodnocení klinického rizika, které musí zohlednit nejen riziko spojené s pacientem na základě předoperačních vyšetření, ale také riziko spojené s operací. Operační riziko je dáno typem a délkou trvání zákroku, naléhavostí intervence (elektivní vs. urgentní výkon) a také místem provedení zákroku (běžná nemocnice vs. specializované pracoviště).

Evropská kardiologická společnost nově doporučuje provést stanovení hladin kardiomarkerů hs TnT nebo hs TnI (třída doporučení I) a NT-proBNP nebo BNP (třída doporučení IIa) jako součást předoperačního vyšetření, a to z důvodu jejich vysoké prognostické hodnoty, která pomáhá předvídat KV komplikace. Navíc opakované stanovení hladin vysoce senzitivních troponinů v perioperačním období umožní rychlé odhalení KV komplikací.

Stanovení mají být provedena u pacientů starších 65 let, u jedinců s KV rizikovými faktory (hypertenze, kouření, dyslipidemie, diabetes, pozitivní rodinná anamnéza výskytu KV příhod) a dále u pacientů s manifestním KV onemocněním. Na zvážení je také stanovení hs TnT nebo hs TnI u pacientů ve věku 45–65 let před vysoce rizikovou operací (Tab. 1).

Kromě provedení předoperačního vyšetření zahrnujícího stanovení kardiomarkerů se doporučení Evropské kardiologické společnosti 2022 zaměřují na sledování případného vzniku PMI pomocí opakovaného stanovení hs TnT nebo hs TnI (Schéma 1). Hladiny vysoce senzitivního troponinu by měly být stanoveny před operačním výkonem a také 24 a 48 hodin po výkonu. Pro odhalení PMI je rozhodující rozdíl (tzv. hodnota delta; Δ) mezi výsledky troponinu naměřenými před výkonem a 24 hod. po výkonu a také před výkonem a 48 hod. po výkonu. Rozdíl (Δ) větší, než je hodnota ULN (Upper Limit of Normal; horní limit normálního rozmezí) pro konkrétní hs troponin daného výrobce, potvrzuje diagnózu PMI.

V případě, že chybí předoperační stanovení hs troponinu, lze provést jeho stanovení 24 a 48 hodin po výkonu. Pokud hladina 24 hod. po výkonu dosahuje více než 5x ULN nebo dojde k významné změně hladin mezi 24. hod. a 48. hod. (konkrétně dojde ke snížení nebo zvýšení hladin o celou hodnotu ULN), pak je diagnóza PMI potvrzena. Algoritmy 0/1/2 hod. určené pro vyloučení AKS (akutní koronární syndrom) nebyly ověřeny pro perioperační stavy a nelze je zde použít.

Závěrem je třeba zdůraznit, že PMI je nejčastější kardiovaskulární komplikací, která doprovází větší nekardiální operační výkony, kdy až 90 % případů probíhá asymptomaticky. Stanovení vysoce senzitivního troponinu T nebo I v rámci předoperačního vyšetření a jeho měření za 24 hod. a 48 hod. po výkonu dokáže včas odhalit rozvíjející se PMI a umožní včas zahájit účinná léčebná opatření.

Reference:

1. Halvorsen S, et al. Eur Heart J. 2023; 43(39): 826–3924.

2. Čapek B, et al. Vnitř Lék. 2023; 69(1): 14–22.

3. Puelacher C, et al. Eur Heart J. 2023; 44: 1690–1701.

4. Gao L, et al. Front Cardiovasc Med. 2023; 9: 910879.

5. Skalická H a Táborský M. Cor Vasa. 2023; 65: 287–349.