MUDr. Jan Kolář, vedoucí lékař ordinací Zdraví-fit, s.r.o.
SRDEČNÍ TROPONIN
Troponin je proteinová makromolekula (neboli troponinový komplex) obsažená ve svalovém vláknu, nezbytná pro kontrakci/relaxaci svalu. Spojuje molekuly tropomyosinu, který je v těsném kontaktu s aktinovým vláknem. Troponinový komplex je tvořen třemi proteiny, z nichž každý má rozdílnou funkci a afinitu: troponin T k tropomyosinu, troponin I k aktinu a troponin C k iontům vápníku. Při nízké koncentraci vápníkových iontů v cytoplazmě svalového vlákna troponinový komplex blokuje spojení aktinu a myosinu. Svalové vlákno je následně relaxované. Zvýšením koncentrace vápníkových iontů v cytoplazmě dojde k vazbě vápníku na troponin C, poté ke konformační změně troponinového komplexu, a tím k obnažení aktinových vazebných míst pro spojení aktinových a myosinových vláken. Po spojení aktinu a myosinu dochází k ohnutí krčku myosinu asi o 45°, a tím ke kontrakci svalového vlákna (Obr. 1).
Při poškození svalové buňky nastává změna v propustnosti (permeability) buněčné membrány a rozložení bílkovin svalu proteázami, včetně proteolýzy troponinu. Následně dochází k vyplavení složek troponinového komplexu do séra.
Troponinový komplex je obsažen v kosterním i srdečním svalu a funkce troponinu T a troponinu I je v obou typech svalů stejná. V srdci mají tyto troponiny odlišné složení aminokyselin oproti kosternímu svalu, čímž je zaručena jejich vysoká tkáňová specifičnost a diagnostická využitelnost pro určení poškození myokardu. Troponin C je nespecifický protein. Diagnostický přínos se u troponinu T a troponinu I považuje za srovnatelný, ale rozdíl v testech může být významný, zejména v koncentracích v dolních hodnotách. V článku budu dále používat pro tyto 2 podsložky (troponin T a troponin I) myokardiálního troponinového komplexu obecné označení cTn (neboli srdeční troponiny).
V současné době se snad již ve všech nemocničních laboratořích stanovují vysoce senzitivní cTn (hs-cTn) imunochromatografickými metodami. Toto laboratorní stanovení splňuje podmínku přesnosti nad 99. percentilem referenční meze (tj. „zdravé“ populace) s variačním koeficientem (CV) rovným nebo nižším než 10 %. Tyto hodnoty jsou podmínkou pro přístroje umožňující precizní stanovení poškození myokardu (Tab. č. 1).
Od 1. ledna 2020 mohou praktičtí lékaři, kardiologové a internisté vykazovat výkon 01147 „Stanovení srdečního troponinu T v ordinaci“. Jedná se o výkon Point of Care Testing (POCT), jehož bodová hodnota představuje dle Seznamu zdravotních výkonů 460 bodů. Podmínkou vykazování výkonu je dodržení externího hodnocení kvality (zajišťovaného specializovanou firmou) ve frekvenci 1x ročně. Externím hodnocením kvality se ověřuje správnost a přesnost prováděných testů na konkrétním pracovišti. Častou otázkou je, proč není v názvu výkonu také srdeční troponin I. Důvodem je, že v době přípravy výkonu nebyl v České republice k dispozici žádný dostatečně kvalitní POCT přístroj pro stanovení cTnI. Připravuje se však návrh na změnu názvu a podmínek tohoto výkonu. Požadavek na dostatečně kvalitní POCT přístrojové vybavení ovšem musí být zachován.
Jak již bylo zmíněno, diagnostická využitelnost vysoce senzitivních srdečních troponinů (hs-cTnT a hs-cTnI) je zřejmě srovnatelná, ale výhodou hs-cTnT je jeho dobrá laboratorní porovnatelnost a větší prognostická přesnost. Ve všech laboratořích se stanovuje na laboratorních analyzátorech stejného typu. Naproti tomu sérová hladina hs-cTnI se stanovuje v různých laboratořích na přístrojích od různých výrobců. Pro každou metodu daného výrobce se používají různé rozhodovací meze a výsledky z různých pracovišť jsou proto neporovnatelné.
Akutní poškození myokardu stanovujeme podle vzestupu nebo poklesu hodnoty hs-cTn. To je i jedno z kritérií pro stanovení diagnózy akutního infarktu myokardu (AIM), s výjimkou akutního infarktu myokardu s elevacemi ST úseků (STEMI), kde lze stanovit diagnózu již na základě EKG obrazu. Zvýšením senzitivity diagnostických testů je zajištěna časnější detekce vzestupu a poklesu hs-cTn, což umožňuje zkrácení časového intervalu při diagnostice infarktu myokardu.
V posledních letech se objevují pochybnosti o smysluplnosti 99. percentilu při použití hypersenzitivních metod stanovení cTn. Jednak je hodnota 99. percentilu závislá na statistickém zpracování a jednak mohou být diagnosticky významné změny i pod 99. percentilem, pokud tomu odpovídá dynamika vývoje. Nicméně v doporučených postupech tato hodnota stále figuruje a zřejmě bude figurovat i nadále, protože je stále důležitou informací o diagnostické soupravě.
Podmínku stanovení hs-cTn splňují pochopitelně laboratorní analyzátory. Některé POCT přístroje mají v požadovaných podmínkách přesnosti/ preciznosti podobné výsledky (Tab. 2), ačkoliv je u nich akceptovatelný CV 10–20 %. U POCT přístroje cobas h 232 se CV pohybuje pro různé meze cTn v hodnotách 9,3–12,9 %. Ke stanovení cTn by se neměly používat jiné POCT přístroje, než jsou uvedeny v Tab. 2. Důvodem je nedostatečně prokázaná citlivost. Jejich detekční mez (tzv. Limit of Detection; LoD) je totiž někdy i 10x vyšší než u hypersenzitivních laboratorních metod, tzn. některé přístroje jsou až 10x méně citlivé oproti laboratornímu stanovení, proto nejsou schopny detekovat malé změny hodnot cTn a mohou tak u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) poskytovat falešně negativní výsledky.
V současné době se doporučuje při podezření na srdeční infarkt NSTEMI (EKG kritéria níže) při použití testů hs-cTn algoritmus odběrů 0h/1h nebo 0h/2h podle ověřeného algoritmu pro daný test. Při nejasném výsledku se provádí další test hs-cTn za 3 hodiny po prvním odběru. Podrobnější informace lze nalézt v Doporučení ESC pro léčbu akutních koronárních syndromů u pacientů prezentujících se bez přetrvávající elevace úseku ST, 2020, České kardiologické společnosti.Jakýkoliv odběr krve pro stanovení markerů poškození myokardu by měl být proveden co nejdříve v akutní fázi, nesmí však vést k odkladu zahájení reperfuzní léčby na kardiologickém intervenčním pracovišti.
Pro úplnost dodávám, že dříve používané srdeční markery myoglobin a isoforma kreatinkinázy CK-MB se již pro stanovení srdečního poškození nepoužívají kvůli své menší senzitivitě a specifičnosti.
AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM
Akutní koronární syndrom (AKS) lze rozdělit do tří podkategorií: infarkt myokardu s EKG elevacemi úseku ST (STEMI, STE-AKS), infarkt myokardu bez elevací úseku ST (NSTEMI, NSTE-AKS) a nestabilní angina pectoris. V běžné klinické praxi stanovujeme diagnózu akutního infarktu myokardu dle anamnézy, EKG obrazu a u NSTEMI podle vzestupu a/nebo poklesu hodnot hs-cTn s minimálně jednou hodnotou nad 99. percentil a zároveň musí být splněno alespoň jedno z následujících kritérií:
příznaky myokardiální ischemie – anamnéza, subjektivní potíže
nové ischemické změny na EKG
vývoj patologických kmitů Q
1. Anamnéza
Mezi typické subjektivní příznaky ischemie myokardu patří bolesti na hrudníku, horní končetiny (nejčastěji levého ramene), dolní čelisti, epigastria; dušnost, únava, synkopa, palpitace. Zeptáme se pochopitelně i na čas začátku a popřípadě i čas zhoršení potíží. Nesmíme však zapomínat na to, že AKS může proběhnout s atypickými příznaky i asymptomaticky, nejčastěji u diabetiků s autonomní a senzorickou neuropatií. Právě u nich bychom si měli dávat pozor na nespecifické příznaky, jako jsou dušnost, únava, synkopa, a pomýšlet na možnost AKS.
2. EKG
Mějme na paměti, že úvodní EKG vyšetření nám nemusí vždy odlišit akutní ischemii myokardu od myokardiálního poškození. Proto je v naprosté většině případů nutné EKG křivku natočit opakovaně a sledovat její vývoj.
2a) STEMI
Nové přetrvávající elevace ST úseku (eST) jsou projevem akutního uzávěru věnčité tepny. Elevace musí být alespoň ve dvou sousedních svodech s výjimkou V2-3 minimálně o 1 mm (Obr. 2). Na obrázku je zvýrazněn bod R (referenční bod) a bod J. Rozdíl mezi těmito body nám určuje výšku elevace ST. Ve svodech V2-3 je diagnostická eST u mužů pod 40 let 2,5 mm, nad 40 let 2,0 mm a u všech žen 1,5 mm. Pokud je však eST ve svodech V2-3 již na starším EKG záznamu, považuje se za diagnostickou zvýšení alespoň o 1,0 mm oproti původní elevaci v bodu J na starším EKG záznamu. Nově vzniklé ischemické přetrvávající eST jsou projevem akutní uzávěry věnčité tepny. Obvykle jsou doprovázeny eST kontralaterálními depresemi ST úseku.
Někdy může akutně vzniklým ischemickým eST předcházet vysoká hrotnatá vlna T, a to minimálně ve dvou sousedníchsvodech. Tato ischemie je někdy označovaná jako hyperakutní T vlna. Podobná vlna může být i u hyperkalemie, kde je popisovaná jako symetrická s úzkou základnou.
Spoléhat však na toto kritérium nelze, zejména pokud má pacient příznaky AKS.
2b) STEMI
Na EKG křivce jsou přítomny nové horizontální nebo descendentní deprese úseku ST (dST) alespoň o 0,5 mm a/nebo inverze vln T nad 1 mm, a to vždy ve dvou sousedních svodech při významném kmitu R nebo poměru kmitů R/S větším než 1 (Obr. 3).
Při popisu EKG křivky s eST si musíme dát pozor na bloky Tawarova raménka, na hypertrofii levé komory srdeční a na časnou repolarizaci komor, kde eST mohou být detekovatelné i bez přítomnosti ischemie myokardu. Velkou pomocí ve všech uvedených případech jsou dříve natočené EKG křivky, které umožňují porovnat předchozí a současný stav. Např. afroameričtí sportovci vykazují eST ve svodech V1-4 na běžné (nepatologické) EKG křivce ve více než 2/3 případů a z toho ve 25 % následuje i inverze vlny T. Nesmíme zapomínat na to, že elevace ST úseku může být přítomna i u jiných akutních stavů (Tab. 3).
Poznámka: Uvedené číselné údaje o eST a dST u STEMI platí v případě obvyklého nastavení EKG přístroje, tedy při cejchu 1 cm, který odpovídá 1 mV. Upozorňuji také na možnou nízkou voltáž EKG křivky, například u obézních jedinců. Zde nemusí eST nebo dST dosahovat požadované diagnostické výše, přesto se může jednat o akutní infarkt myokardu (AIM).
Doporučuji proto v takovém případě postupovat jako při AIM. Je možné natočit také EKG s vyšším cejchem (dvojnásobným) a stanovit hladinu cTn (POCT), pokud nedojde k časové prodlevě.
2c) Jiné ischemické EKG změny
Patologický kmit Q může být známkou nekrózy myokardu vznikající během minut až hodin kritické ischemie. Ne vždy je však přítomnost patologického kmitu Q známkou ischemie (Tab. 4).
Nepatologický kmit Q uvidíme i na některé fyziologické EKG křivce:
Ve svodu V1 je komplex QS normální.
Ve svodu III je kmit Q pod 3 ms a zároveň pod 1/4 amplitudy kmitu R normální, pokud je QRS ve frontální ose mezi -30° a 0°.
Ve svodu aVL může být kmit Q normální, pokud je frontální osa QRS 60–90°.
2d) Doplňkové EKG svody
Doporučují se natočit vždy, pokud trvá podezření na pokračující ischemii myokardu a EKG ze standardních svodů je neprůkazné. Nikdy by doplnění těchto EKG svodů nemělo zdržet transport pacienta do zdravotnického zařízení.
* Zadní svody (V7 zadní axilární linie, V8 střední scapulární linie, V9 paravertebrální linie – vše vlevo)
Zadní svody točíme zejména při vysokém podezřením na uzávěr ramus circumflexus. Doporučuje se doplnit tyto svody i při dST ≥0,5 mm ve svodech V1–V3, zejména pokud je terminální část vlny T pozitivní.
Za významnou je ve svodech V7–V9 považovaná eST ≥0,5 mm (≥1 mm u mužů pod 40 let), viz Obr. 4.
* Svody pravého prekordia (V1R–V6R, umístěné jako svody V1–V6, ale na pravou stranu hrudníku)
U pacientů se spodním AIM a s eST ≥1 mm ve svodech aVR nebo V1 mají být časně provedeny svody z pravého prekordia V3R a V4R. Pokud je v těchto svodech eST ≥0,5 mm (≥1 mm u mužů pod 30 let), mají podpůrný diagnostický význam. Tyto eST mohou mít jen přechodný charakter, proto je vhodné časné stanovení. Absence těchto změn nevylučuje AIM pravé komory. Na Obr. 5 je AIM pravé komory srdeční.
STANOVENÍ DIAGNÓZY AKS
Z výše uvedeného vyplývá, že diagnózu AIM nelze obvykle stanovit v mimoústavní ambulanci, ordinaci praktického lékaře. Výjimkou může být STEMI. Obvykle stanovujeme podezření na akutní infarkt myokardu a kvantitativním stanovením pozitivního cTn na POCT přístroji dodáváme váhu této pracovní diagnóze.
Pacienta se STEMI směřujeme vždy na kardiologické intervenční pracoviště a při podezření na NSTEMI a elevací cTn jej tamtéž preferenčně odesíláme po předchozí domluvě s tímto pracovištěm.
REINFARKT
Pro AIM, který se vyvine do 28 dní po původním nebo rekurentním IM, se používá termín reinfarkt. Na tuto diagnózu bychom měli pomýšlet, objeví-li se alespoň ve dvou sousedních svodech elevace ST úseku minimálně o 1 mm nebo nové patologické kmity Q. V tomto případě je doporučeno ihned odebrat cTn. Přednostně by měl být tento pacient odeslán na intervenční kardiologické pracoviště. K potvrzení diagnózy reinfarktu je nutné opět provést 2 odběry hs-cTn dle daného algoritmu. Diagnóza reinfartku vyžaduje alespoň 20% zvýšení druhé naměřené hodnoty oproti první.
NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS
Jedná se o ischemii myokardu v klidu nebo při minimální námaze bez akutního poškození kardiomyocytů, tzn. bez elevace hs-cTn. Díky zavedení hs-cTn do praxe se zvýšil počet diagnóz AIM a snížil počet diagnóz nestabilní anginy pectoris. V poslední době se ozývají i hlasy zpochybňující existenci diagnózy nestabilní anginy pectoris.
JE ÚČELNÉ STANOVOVAT cTn V NEÚSTAVNÍ AMBULANCI POCT PŘÍSTROJI?
Laboratoř od obdržení vzorku ordinovaného statim vydá téměř 90 % výsledků hs-cTn do 30 minut, obvykle ještě dříve. Dle doporučených postupů by měly být výsledky k dispozici do 60 minut. Výsledek testu Roche CARDIAC POC Troponin T na přístroji cobas h 232 je k dispozici do 12 minut.
Ačkoliv je stanovení hs-cTn v dnešní době nezastupitelné při diagnostice NSTEMI, stanovení cTn přístrojem POCT má výhodu ve zkrácení doby potřebné k obdržení prvního orientačního výsledku. Negativní hodnota cTn má vysokou výpovědní hodnotu v diferenciální diagnostice při vyloučení poškození myokardu, a tedy i vyloučení akutního infarktu myokardu, pokud subjektivní příznaky odezněly před více než 6 hodinami. Ale i u tohoto pacienta je doporučeno elektivní zátěžové EKG vyšetření.
OBECNÉ PŘÍKLADY Z PRAXE
1/ Moje ordinace se nachází v malém městečku vzdáleném 15 km od okresní nemocnice a 35 km od krajské nemocnice s intervenčním kardiologickým pracovištěm. Pacienta, který nemá na EKG záznamu elevaci ST, ale má příznaky AKS s pozitivní hodnotou cTn (POCT), mohu směřovat přímo na intervenční pracoviště. Dojde tak k výrazné úspoře času, což je významné k zachování zdravého myokardu nebo reverzibilitě částečně poškozeného myokardu k jeho normální funkci.
2/ Někdy se vyskytne pacient s proběhlými přechodnými, ne zcela typickými, ale možnými subjektivními příznaky pro AKS. Potíže se objevily před více než 6 hodinami, ale často i před několika dny, obvykle při velké zátěži a po snížení intenzity zátěže odezněly. Od té doby je pacient bez potíží. Toto je zrádné zejména u fyzicky zdatných jedinců. Aktuální EKG záznam je z hlediska ischemických změn negativní, ale cTn (POCT) vychází pozitivně. Tohoto pacienta směřuji ihned na nemocniční pracoviště vnitřního lékařství nebo ještě lépe kardiologické. Pokud by vyšetření cTn na POCT přístroji nebylo provedeno, představovalo by objednání pacienta na kardiologii k vyšetření (délku objednací doby si doplňte dle příslušného regionu a dostupnosti kardiologa) sice postup lege artis, ale jednoznačný benefit pro pacienta plyne z provedení testu na POCT přístroji a v případě pozitivního výsledku z rychlého vyšetření na kardiologickém pracovišti.
PRAKTICKÝ POSTUP V ORDINACI PŘI PODEZŘENÍ NA AKS
Ihned při podezření na myokardiální postižení (subjektivní příznaky, hemodynamická nestabilita, šok, známky akutního srdečního selhání) dojde k natočení EKG. Dle doporučení by mělo být EKG natočeno do 10 minut od prvního kontaktu se zdravotníkem (tedy i sestrou). To předpokládá informovanost středního zdravotního personálu o příznacích AKS a následném postupu. Je nutné se příchozích pacientů do čekárny ptát co nejdříve, jaké potíže je přivádějí k lékaři, aby nedocházelo k časovým prodlevám. Navrhuji vytvořit interní doporučený postup na míru konkrétní ambulanci, se kterým budou opakovaně seznámeni zdravotničtí pracovníci, například 1x ročně. Upozorňuji, že zpoždění v zahájení léčby je nejsnáze hodnotitelným kritériem kvality péče.
1/ EKG - STEMI
Pokud je na EKG křivce elevace ST, voláme 155 s informací o nálezu STEMI. Jestliže to umožňuje náš EKG přístroj, nepřetržitě monitorujeme EKG a/nebo lepíme elektrody defibrilátoru. Fibrilace komor nastupuje poměrně často a brzy po nástupu STEMI. Zajišťujeme žilní linku, a pokud máme k dispozici, podáme příslušnou medikaci.
Pro úplnost dodávám, že pokud by situace neumožňovala provést perkutánní koronární intervenci (PCI) do 120 minut od diagnózy STEMI, je indikována fibrinolýza při nepřítomnosti kontraindikací. Ale PCI je nadále indikována do 12 hodin při přetrvávání eST. Tento postup je však již obvykle mimo kompetenci ambulantního pracoviště.
2/ EKG - suspektní NSTEMI
Voláme 155 s informací o podezření na NSTEMI, monitorujeme EKG, zajistíme žilní linku a provedeme odběr na cTn (POCT). Doporučuje se natočit druhou EKG křivku před příjezdem vozidla záchranné zdravotnické služby (ZZS).
Pacienti s NSTEMI ve velmi vysokém riziku (hemodynamická nestabilita, šok, známky akutního srdečního selhání, život ohrožující arytmie, srdeční zástava nebo dST větší než 1 mm v 6 svodech a zároveň eST ve svodu aVR a/nebo V1) jsou vždy směřováni přímo na intervenční kardiologické pracoviště k okamžité invazivní léčbě. Pokud pacient není ve velmi vysokém riziku, ale má pozitivní hodnotu cTn, je často výhodou pacienta odeslat přímo na intervenční kardiologické pracoviště po předchozí domluvě.
Změny EKG křivky typické pro NSTEMI se mohou vyskytnout i při tachyfibrilaci síní nebo supraventrikulární tachykardii bez přítomnosti ischemie myokardu. Nemění to však nic na uvedeném postupu lékaře v ambulantní praxi. Předáváme také informaci o dané tachyarytmii, popřípadě její délce.
MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE PŘI PRACOVNÍ DIAGNÓZE AIM
* Kyselina acetylsalicylová (ASA) v nasycovací dávce 150–300 mg p.o. nebo 75–250 mg i.v., pokud nelze podat p.o. Doporučuji podat, i pokud mají pacienti ASA v trvalé medikaci z důvodu rizika nonadherence k léčbě. Samozřejmě pokud není přítomna kontraindikace
*Betablokátory podané intravenózně jsou indikované u hemodynamicky stabilních pacientů bez přítomnosti kontraindikací (hypotenze, akutní srdeční selhání, AV blokáda, bradykardie).
* Nytroglycerin (glyceroltrinitrát) se používá jako úlevový preparát. Normalizace eST po jeho užití může svědčit o koronárním spasmu (variantní angině pectoris). Nepodáváme ho u pacientů s hypotenzí a neměl by se podávat u infarktů pravé komory pro riziko snížení preloadu spojené s rizikem hypotenze a tepového objemu.Tímto může dojít ke zhoršení prokrvení koronárních tepen a ke zvětšení rozsahu ischemické tkáně myokardu. Intravenózní aplikace nitrátů může být užitečná u pacientů s hypertenzí nebo se srdečním selháním.
* Opioidy jsou podávané titračně intravenózně v přednemocniční péči jako analgetika, slouží k úlevě od subjektivních bolestí.
* Trankvilizéry (anxiolytika), nejčastěji benzodiazepiny, aplikujeme nejlépe intravenózně u úzkostných pacientů k potlačení anxiety, a tím snížení aktivity sympatiku.
* Aplikace kyslíku je indikována u pacientů s edémem plic a hodnotou SpO2 pod 90 % s cílem udržet SpO2 nad 95 %. Pokud je SpO2 nad 90 %, není aplikace kyslíku běžně doporučovaná.
Uvádím i přednemocniční terapii podávanou obvykle prostřednictvím ZZS před převozem (při něm) na intervenční kardiologické pracoviště k domluvené PCI (perkutánní koronární intervence), kdy se standardně podává bolus nefrakcionovaného heparinu 70–100 U/kg i.v., následovaný i.v. infuzí až do provedení PCI. Nicméně je vhodné přednemocniční léčbu telefonicky konzultovat s cílovým intervenčním pracovištěm. Některá intervenční pracoviště ve vybraných případech chtějí podávat ticagrelor v nasycovací dávce 180 mg p.o. spolu s bolusem nefrakcionovaného heparinu 50–70 U/kg i.v. nebo enoxaparin 0,5 mg/kg i.v. jako bolus. Tato telefonická konzultace je nezbytná zejména pro nedostatek důkazů EBM (Evidence Based Medicine) v některých konkrétních situacích.
Závěr
Stanovení cTn přístrojem POCT v mimonemocniční ambulanci je jistě přínosné. Může zúžit časové okno do koronární intervence. Také stanovení nízké hodnoty cTn, a tedy vyloučení poškození myokardu, má vysokou senzitivitu a vysokou negativní prediktivní hodnotu při dodržení všech podmínek vyšetření.
cobas® h 232 je automatický kompaktní přístroj pro kvantitativní in vitro vyhodnocení diagnostických testů z heparinizované venózní krve s použitím techniky značení zlatem. Diagnostické testy na proužcích umožňují diagnostiku a vyhodnocení kardiovaskulárních nemocí. cobas® h232 umožňuje rychlé stanovení NT-proBNP, troponinu T, D-dimerů, myoglobinu. Čtení lze provést přímo na místě odběru vzorků krve. cobas® h232 je zdravotnický prostředek určený k použití profesionály na klinických pracovištích nebo na místech péče o pacienty. Více informací o zdravotnickém prostředku in vitro najdete na go.roche.com/Navody.
MUDr. Jan Kolář
ordinace VPL Zdraví-fit, s.r.o.
Kontakt: [email protected]
Vystudoval LF Univerzity Karlovy v Plzni, obor praktické lékařství pro dospělé, urgentní medicína, a studium zakončil promocí v roce 1998.
V roce 2001 získal atestaci z všeobecného praktického lékařství. Od roku 2009 působí v ordinaci Zdraví-fit, s.r.o., jako vedoucí lékař a školitel lékařů předatestační přípravy. Je autorem a spoluautorem publikací Nové zadání pro praktické lékaře v boji proti rakovině plic (Practicus 9/2021) a Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy (Practicus 9/2019). Je členem pracovní skupiny pro seznam zdravotních výkonů Ministerstva zdravotnictví ČR a Národního akčního plánu pro Alzheimerovu demenci a další obdobná onemocnění.
Reference:
O. Kittnar a kol., Lékařská fyziologie, 2. přepracované a doplněné vydání 2020, 87-95, 204-207.
A. Jabor, J. Franeková a kol., „Troponiny: pohled biochemiků“, Prezentace 2019.
A. Jabor a kol., Klin. Biochem. Metab., 27 (48), 2019, No. 2, p. 53-60.
www.ifcc.org - dne 6. 5. 2022
Brede Kvisvik et al., High-Sensitivity Troponin T vs I in Acute Coronary Syndrome: Prediction of Significant Coronary Lesions and Long-term Prognosis, Clinical Chemistry 2017, 552-562.
T. S. Hartikainen et al., Prognostic Implications of a Second Peak of High-Sensitivity Troponin T After Myocardial Infarction, Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2022 Jan 31;8:780198. doi: 10.3389/ fcvm.2021.780198. eCollection 2021.
Doporučené postupy vypracované Českou kardiologickou společností; https://www.kardiocz.cz/doporucene-postupy-ceske-kardiologicke- spolecnosti-460/
Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře, POCT metody 2020; https://www.svl.cz/files/files/ Doporucene-postupy/2020/DP-POCT.pdf
Drezner JA, Sharma S, Baggish A et al., International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: Consensus statement. Br J Sports Med. 2017 May; 51: 704-731.
Národní portál klinických doporučených postupů, Akutní koronární syndromy (infarkt myokardu a nestabilní angina pectoris) - diagnostika a léčba, P. Widimský, Z. Moťovská, M. Táborský, Verze 3.0, 2019.
R. Pudil, LABOR AKTUELL Kardio speciál, Role kardiomarkerů v diferenciální diagnostice bolestí na hrudi v akutní medicíně 2017, 17-21.
Poděkování za zapůjčení EKG křivek:
MUDr. Tomáš Velimský, Písek
MUDr. Jakub Šedivý, Ph.D., Příbram MUDr. Miroslav Kodým, Písek
