Dušnost pod kontrolou: Když rozhodují minuty i biomarkery

Reportáž ze sympozia Roche, Diagnostics Division, na XXXI. kongresu České internistické společnosti

MUDr. Tereza Rádl

Dušnost může mít celou řadu příčin a její diferenciální diagnostika může být někdy svízelná. Provází nejen chronická onemocnění, ale také život ohrožující stavy s akutním nebo subakutním průběhem, a navíc ji nemocní vnímají obzvláště úporně. V diferenciální diagnostice akutní a chronické dušnosti se stále častěji používají biomarkery, které jsou dostupné jak v laboratoři, tak v režimu POCT.

Diferenciální diagnostiku dušnosti z pohledu internisty přiblížil na XXXI. kongresu České internistické společnosti MUDr. Tomáš Hauer, vedoucí lékař Cévního centra Nemocnice České Budějovice, a.s. 
„Při managementu akutní dušnosti je jako první krok nutné zajistit pacienta, provést neodkladné výkony jako podat kyslík a základní léky, případně zahájit neinvazivní nebo umělou plicní ventilaci. Během těchto kroků je již možné souběžně začít diagnostický postup, pokud to neznamená prodlení v život zachraňujících výkonech. Je třeba se opřít o klinické vyšetření, anamnézu a zobrazovací metody. Stále častěji se ale v klinické praxi používají také biomarkery, které jsou dostupné jak v laboratoři, tak i v režimu Point of Care Testing (POCT). Za přispění biomarkerů lze v případě akutní i chronické dušnosti rychle ověřit podezření na srdeční selhání, plicní embolii nebo infarkt myokardu,“ sdělil MUDr. Hauer.

Základním nástrojem internisty je i v éře moderních technologií podle MUDr. Hauera fyzikální vyšetření. „Jeho vypovídací hodnota ale může být výrazně posílena, pokud klinik použije také ultrazvuk přímo u lůžka. Tím snadno a rychle zhodnotí morfologii a funkci srdce, plic, dolní duté žíly, pleurálních dutin, respektive odhalí volnou tekutinu v dutině břišní. Snadno tak zjistí, zda jsou plíce provzdušněné, nebo se v nich nachází kongesce, zda se jedná o bilaterální nález a jak orientačně vypadá srdeční funkce. Výhodou sonografického vyšetření u lůžka je, že pacienta není nutné přemisťovat, veškerá diagnostika probíhá na urgentním příjmu a klinik ihned koreluje zjištěné informace s celkovým stavem nemocného. K rychlému dosažení komplexního pohledu významně přispívá také dostupnost POCT přístrojů k provedení základní laboratorní analýzy, která pomáhá odlišit kardiální a plicní původ dušnosti,“ komentoval.

Biomarkery jsou velmi užitečné pro odhalení pacientů se srdečním selháním, což je o to důležitější, že s moderními léky lze výrazně zlepšit jejich prognózu. Srdeční selhání je epidemií 21. století a často se projevuje právě dušností. Mezi hlavní rizikové faktory vzniku srdečního selhání patří vyšší věk, komorbidity, jako je vysoký krevní tlak nebo diabetes, obezita nebo přítomnost fibrilace síní. Srdeční selhání se dělí podle ejekční frakce levé komory (LVEF) na srdeční selhání se sníženou (HFrEF), mírně sníženou (HFmrEF) a zachovalou (HFpEF) LVEF. Zatímco diagnostika HFrEF je v podstatě jednoduchá a na echokardiografii zřejmá, při HFpEF je situace složitější. U HFpEF totiž dominuje diastolická dysfunkce a přílišná tuhost levé komory, která ovšem nemusí být na echokardiografii klidově patrná. Proto je nutné vyšetřit natriuretické peptidy, konkrétně NT-proBNP, který je syntetizován a do krve ve zvýšené míře uvolňován ze srdečních buněk při objemové zátěži nebo stavech způsobujících přetížení komor. Za fyziologických podmínek má NT-proBNP snížit objemovou zátěž pomocí regulace tekutin a elektrolytů interakcí se systémem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS).

„Bohužel u většiny pacientů se srdečním selháním a zejména s HFpEF dochází ke stanovení diagnózy až při akutní dekompenzaci často v plicním edému s nutností hospitalizace, agresivní léčby a neinvazivní nebo i umělé plicní ventilace. Přitom s širším zapojením rutinního sonografického vyšetření plic a stanovením NT-proBNP by bylo možné tyto pacienty zachytit již v úvodních stádiích a časně je zaléčit farmakoterapií s prognostickým benefitem. Kromě samotné diagnostiky je stanovení NT-proBNP nutné i ke splnění úhradových kritérií moderní farmakoterapie, používá se ke sledování efektu léčby a odhadu prognózy jednotlivých nemocných. Sekvenční stanovování NT-proBNP je klíčovým postupem pro měření kvality péče. Použití natriuretických peptidů v diagnostice chronického srdečního selhání uvádí Evropská kardiologická společnost (ESC) s třídou doporučení I a úrovní důkazů B. Výhodou stanovení natriuretických peptidů je také to, že jejich nízká koncentrace má pro srdeční selhání vysokou negativní prediktivní hodnotu a onemocnění tak jde snadno vyloučit s následným hledáním alternativní příčiny,“ přiblížil MUDr. Hauer.

Při interpretaci výsledku NT-proBNP je třeba počítat s tím, že jeho koncentrace může stoupat i při jiných stavech, než je srdeční selhání. Například v přítomnosti fibrilace síní jsou diagnostické cut-off hodnoty NT-proBNP vyšší než při setrvalém sinusovém rytmu. Naopak snížené koncentrace NT-proBNP lze najít u obézních jedinců. Nemocní s renálním poškozením mohou NT-proBNP retinovat kvůli jeho sníženému vylučování z organismu. Proto je vždy třeba hodnotu koncentrace tohoto biomarkeru zasadit do širšího klinického kontextu a každého pacienta léčit individualizovaně.

„Měření NT-proBNP se stále častěji dostává do rutinní klinické praxe a přístroje POCT si lze pořídit přímo do ambulance. Stačí odběr malého množství krve, které se umístí do zkumavky a vloží do přístroje. Výsledky jsou dostupné do 12 minut. Výhodou je, že si řada internistů a kardiologů, ale dokonce i praktických lékařů, pneumologů a diabetologů může vykázat příslušný výkon a stanovení NT-proBNP u určité proporce dispenzarizovaných pacientů je součástí bonifikačních programů zdravotních pojišťoven. Sekvenční měření NT-proBNP u dispenzarizovaných pacientů tak může významně napomoci ekonomice provozu ambulance,“ dodal MUDr. Hauer.

Diferenciální diagnostiku dušnosti z pohledu pneumologa přiblížil na sympoziu doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., přednosta Plicní kliniky FN a LF UK v Hradci Králové.
„Dušnost je subjektivně vnímaná dechová nedostatečnost, jejíž intenzita nemusí vždy úplně přesně korelovat se skutečným klinickým stavem pacienta a úrovní respiračního selhání. Dušnost lze kvantifikovat podobně jako bolest pomocí vizuální analogové škály (VAS), často se používá také britské skóre mMRC. Právě takové systémy pomáhají nemocným popsat, kdy a jak moc se cítí dušní. Přitom už druhý stupeň mMRC znamená podstatné postižení – pacienti například často popisují, že při nákupech musí chodit pomaleji než jejich partneři a zadýchávají se i při chůzi po rovině. Kvantifikaci dušnosti je vhodné provádět nejen v klidu, ale taky při zátěži. K tomu je výhodný například šestiminutový test chůze (6MWT), který navíc poskytuje i objektivní známky respiračního selhávání,“ uvedl doc. Koblížek.

Příčina dušnosti může být v mnoha různých systémech, od plicních sklípků a dýchacích cest přes srdce, periferní cirkulaci, erytrocyty až po porušenou funkci dýchacího svalstva nebo snížené ventilační úsilí v centrální nervové soustavě, a tyto poruchy se mohou kombinovat. Základním krokem ke stanovení etiologie je anamnéza a fyzikální vyšetření, užitečné je stanovení dechové frekvence a klíčový je rovněž prostý skiagram hrudníku. Z laboratorních vyšetření se uplatňuje analýza krevních plynů, stanovení NT-proBNP, srdečních troponinů a D-dimerů.

„U pacientů s primárně plicní patologií je vhodné provést funkční vyšetření plic, které postižení rozdělí na primárně obstrukční poruchu, restrikční poruchu nebo poruchu difuze krevních plynů. Zhodnotit je také třeba dynamiku vývoje. Náhle vzniklá dušnost s okamžitým nástupem je způsobená pneumotoraxem, plicní embolií, astmatem, bronchospasmem nebo vdechnutím cizího tělesa. Rychle, v řádu minut až hodin, se dušnost rozvíjí také při akutním srdečním problému, srdečním selhání nebo při úzkostech a panických atakách. Mezi subakutní příčiny patří pneumonie, exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, angina pectoris nebo výpotek v oblasti perikardu. Diagnosticky náročné je potom určení etiologie chronické dušnosti, která může být způsobena celou řadou klinických stavů,“ dodal doc. Koblížek.

V diferenciální diagnostice dušnosti je důležité správně vyhodnotit akutní, subakutní vs. chronický stav dušnosti. Vzhledem k tomu, že téměř 90 % příčin dušnosti je spojeno s nemocemi dýchací soustavy nebo kardiovaskulárního systému, je třeba vždy věnovat pozornost rozlišení plicního a kardiálního původu dušnosti. Podezření na přítomnost srdečního selhání bezpečně vylučuje hodnota markeru NT-proBNP <125 pg/ml, protože jeho nízká koncentrace má vysokou negativní prediktivní hodnotu pro srdeční selhání.