Využití kardiomarkerů a D-dimerů v ambulantní pneumologii

MUDr. Lenka Povýšilová, Pneumologická ambulance, Pod Marjánkou, Praha 6

Úvod

Autorka představuje novou rychlou diferenciální diagnostiku akutní dušnosti a přístroj, který si může pořídit každý ambulantní pneumolog, praktický lékař i další specialisté působící v ambulancích. Dojde tak ke zrychlení a zpřesnění ambulantní diagnostiky u pacienta, který potřebuje rychlé rozhodnutí a neodkladnou pomoc ve své dušnosti či bolesti na hrudi. Pacienta pak můžeme dle výsledků přímo nasměrovat na odborné lůžkové pracoviště, na koronární jednotku či interní nebo pneumologické lůžko. V článku se MUDr. Povýšilová věnuje také interpretaci hodnot kardiomarkerů a na závěr zmíní několik kazuistik, ve kterých kardiomarkery pomohly akutním pacientům.

Diferenciální diagnostika dušnosti

Diferenciální diagnostika dušnosti je široká. Nejčastější příčiny dušnosti jsou plicní nebo kardiální.¹
Z plicních příčin je jednou z nejčastějších CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc, kterou trpí na celém světě 392 milionů lidí. CHOPN je současně třetí nejčastější příčinou úmrtí na světě. Další častou příčinu akutní dušnosti představuje bronchiální astma, u něhož máme četné léčebné možnosti. Menší část plicních pacientů tvoří pacienti s onemocněním plicního intersticia.^2,3,4 V ambulanci pneumologa je k dispozici vždy spirometr, v některých i bodypletysmograf s možností stanovení difuzní kapacity plic, což nám diagnostiku těchto plicních onemocnění usnadňuje. Zejména u starších lidí s pneumonií je dušnost jediným příznakem. Zde nám v diagnostice pomůže rentgen plic a analýza zánětlivých markerů.⁵ RTG diagnostika pomůže odhalit pneumotorax či fluidotorax jako často poúrazovou příčinu dušnosti. Fluidotorax samozřejmě může být i z jiných příčin, to by bylo na další obsáhlé sdělení.⁶ V současnosti stále stoupá incidence plicních embolií, je to zhruba 1 na 1 000 lidí. Je třeba říci, že cca 20 % pacientů diagnostikovaných s plicní embolií zemře v následujících 90 dnech, ačkoli příčinou úmrtí není primárně plicní embolie.⁷

V kardiálních diagnózách, které se také projevují dušností, jednoznačně dominuje srdeční selhání, ať už se zachovalou, či redukovanou ejekční frakcí levé srdeční komory. Rovněž progredující chlopenní vady vedou následně k námahové dušnosti, se kterou pak pacienti dorazí na plicní oddělení.
Někdy se setkáváme s psychogenními důvody dušnosti, jako např. při panických, často nočních atakách. Tam bývá diagnostika velmi obtížná.
Občas vidíme dušnost při anémii, tam pak pomůže laboratoř. Diagnostika dušnosti při chorobách nervosvalové ploténky je často svízelná, už proto, že na neurologickou příčinu dušnosti běžně nepomýšlíme.^1,8

Jaké je obvyklé vybavení ambulance pneumologie?

Základem je tonometr, pulzní oxymetr, spirometr, někdy, jak jsem zmínila, i bodypletysmograf, možnost radiologického vyšetření plic a obvykle POCT analyzátor CRP z periferní krve. Novou diagnostickou možností je POCT analyzátor žilní krve na přesné stanovení kardiomarkerů NT-proBNP, troponinu T a D-dimerů.^9,10 Měla jsem možnost si hodnoty kardiomarkerů naměřené POCT přístrojem srovnávat s hodnotami změřenými ve velké biochemické laboratoři a výsledky odpovídaly na jedno desetinné místo. Začala jsem tedy přístroj po nasmlouvání kódů od zdravotních pojišťoven užívat v denní praxi s velkým efektem. POCT přístroj opravdu každodenně pomáhá v diferenciální diagnostice dušnosti i bolestí na hrudi. Stačí nabrat 4 ml venózní krve do heparizované zkumavky a pipetou kápnout 150 μl na chlazený kit vložený v přístroji. Přístroj měří v pg/ml = ng/l. Výsledek je hotový do 12 minut a nemusíme čekat na výsledky z velké laboratoře, které často i v režimu statim dorazí až za 3–4 hodiny.¹¹

Co znamená zkratka NT-proBNP?

Zkratka vychází z anglického názvu N-Terminal Prohormone of Brain Natriuretic Peptide, do češtiny přeloženo jako N-terminální fragment natriuretického propeptidu B. Natriuretické peptidy jsou souhrnným označením pro skupinu peptidických hormonů, které se běžně vyskytují v těle a přirozeným způsobem zvyšují v organismu vylučování sodíku a vody (natriurézu a diurézu). Tím chrání srdce před přetížením a následnou remodelací vlastní svaloviny. Čím více je srdce namáhané a vyčerpané, tím více natriuretických peptidů (NP) uvolňuje pro vlastní ochranu. Proto jsou NP přirozenými ukazateli srdečního přetížení. BNP (natriuretický peptid typu B) je kardiospecifický druh natriuretického peptidu, secernovaný kardiomyocyty srdečních komor jako odpověď na zvýšené napětí ve stěně srdečních komor.¹²

Kdy měřit NT-proBNP?

Vždy, pokud máme podezření na srdeční selhání. Konkrétně tehdy, pokud si pacient stěžuje na námahovou až klidovou dušnost, často ortopnoickou, zejména noční, pokud má otoky kolem kotníků, sníženou toleranci námahy, únavu a delší zotavování po fyzické námaze. Méně často se jedná o noční kašel a sípavý dech, dušnost v předklonu – bendotopnoe, pocit plnosti, nadýmání, ztrátu chuti k jídlu, zmatenost, deprese, závratě, palpitace. Klinicky pacienti mohou vykazovat zvýšenou náplň krčních žil, laterálně posunutý úder srdečního hrotu, třetí srdeční ozvu, tzv. cval. Někdy vídáme i otoky sakrálně a v oblasti skrota, dále také ascites a hepatomegalie, pleurální výpotek. Avšak pacienti v počátečních stadiích srdečního selhání nemusí mít žádné nebo jen přechodné symptomy a zde NT-proBNP v diagnostice značně pomůže. V raných fázích srdečního selhání často nejsou ještě detekovatelné ani žádné  echokardiografické změny.¹³

Kdy měřit troponin T?

Jedná se o orgánově specifický marker, který ukazuje na strukturní ischemické poškození myokardu. Odpověď je jednoduchá, měříme ho, když má pacient bolesti (i atypické) a uvažujeme o akutním koronárním syndromu. Pokud je výsledek měření pozitivní, pacienta bez prodlevy posíláme sanitkou do nemocnice, kde jsou schopni u pacienta provést okamžitou selektivní koronarografii a zabránit dokonání infarktu myokardu.¹⁴

Kdy měřit D-dimery?

D-dimery jsou fibrin degradační produkty, které vznikají při štěpení krevní sraženiny. Pozitivní výsledek v POCT diagnostice nad 0,5 ug/ml (tj. mg/l) může znamenat jak plicní embolii, tak žilní flebotrombózu, ale i karcinom, který dělá mikrohemoragie. Ale obvykle se hodnoty D-dimerů u tromboembolické nemoci (TEN) pohybují nad 4,0 μg/ml. Je třeba vzít v úvahu, že lehce zvýšené hodnoty nemusí být ukazatelem TEN, ale jsou detekovatelné např. u infekcí, revmatoidní artritidy, dalších autoimunních chorob, jaterních onemocnění, u infarktu myokardu a u zhmoždění a poranění měkkých tkání nebo u menses a gravidity. Též DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie) má pozitivní hodnoty D-dimerů, ovšem to v ambulanci nechceme zažít, následuje pak často masivní orgánová hemoragie. Také je důležité mít na paměti, že limit D-dimerů u pacientů nad 50 let pro vyloučení plicní embolie je třeba zvýšit, a to hraniční hodnotu (0,5 µg/ml) o 0,01 µg/ml s každým rokem věku až do 80 let (Doporučení České hematologické společnosti ČLS JEP).^15,16,17

Jak hodnotit NT-proBNP v ambulanci

Hodnoty POCT přístrojem se měří v jednotkách pg/ml, což je stejná jednotka jako ng/l. Níže uvedené tabulky nám pomohou v interpretaci hodnot NT-proBNP. Je třeba říci, že NT-proBNP má vysokou negativní prediktivní hodnotu, takže pokud je výsledek negativní, můžeme srdeční selhání vyloučit.

Jak je to se zdravotními pojišťovnami a POCT diagnostikou kardiomarkerů?

Zdravotní pojišťovny schválí kódy NT-proBNP, D-dimerů a troponinu T promptně. Musíme si nakoupit chlazené kity a jejich cenu odečíst od celkového bodového ohodnocení výkonu.
Limitací výkonu každého z kardiomarkerů je vyšetření 1x za den u NT-proBNP i D-dimerů na jedno rodné číslo. Troponin lze vykázat dokonce 2x za den. ¹⁹

Nyní bych zmínila kazuistiky, u nichž jsem s efektem využila POCT diagnostiku kardiomarkerů, a jednu kazuistiku, kdy bych za tuto možnost byla ráda, ale ještě nebyla k dispozici.

Kazuistika č. 1

NT-proBNP pomohlo diagnóze.

Pacient, 72letý Jiří, byl u nás poprvé vyšetřen 2. 10. 2024 pro dušnost NYHA II-III a praktik ho léčil pro bilaterální pneumonii v městnavém terénu. Léčí se s ischemickou chorobu srdeční, stav po infarktu myokardu v roce 2007. Má za sebou v roce 2018 primoimplantaci trvalé kardiostimulace pro sick sinus syndrom – bradykardická forma. Dále je přítomná arteriální hypertenze, hyperlipidemie, medikuje Rosuvastatin, Stacyl, Tritace, Verospiron nepravidelně, Nebivolol. Je kuřák od 15 let, 20 cigaret denně, tj. 52 balíčkoroků. Pracoval jako instalatér, svobodný, bezdětný, bydlí sám. Na spirometrii má lehkou smíšenou ventilační poruchu, viz Obr. 1, a nabízí se i diagnóza CHOPN u kuřáka.

Obr. 1: Výsledky spirometrie, kazuistika č. 1

Na RTG hrudníku však kromě pacemakeru a pneumonie bilaterálně vidím bazálně i bilaterální drobný fluidothorax, viz Obr. 2.

Obr. 2: RTG hrudníku, kazuistika č. 1

Tento nález mě vede okamžitě nabrat kardiomarkery, NT-proBNP hodnoty jsou 4 060 pg/ml a D-dimery 4,46 ug/ml. Pacienta proto ještě týž den odesílám na perfuzní scintigrafii plic s LDCT. Perfuze obou plic homogenní, bez známek embolie do plicnice. Na LDCT oboustranný fluidothorax, orientačně překrvení bazálních částí parenchymu. Volám jeho kardioložce, která mě ujistí, že o srdečním selhání ví již 2 roky a že pacient má brát pravidelně kličková diuretika, což mi nezmínil a diuretika skutečně nebral. Poslední preskripce Furonu byla před 1 ¾ rokem. Byl poučen o nutnosti pravidelného užívání diuretik, nasazují se glifloziny. Pacient však přesto umírá 9. 1. 2025 pod obrazem srdečního selhání.

Kazuistika č. 2

Kolísání hladiny NT-proBNP před náhradou aortální chlopně

Pacient, 65letý Zdeněk, je polymorbidní pacient od mládí. Má za sebou transplantaci kadaverózní ledviny v roce 2006 pro mesangioproliferativní glomerulonefritidu a selhání ledvin. St.p. hemodialyzačním programu v letech 2001–2006, st. p. operaci kýly v jizvě po transplantaci ledviny v pravém třísle v prosinci 2007. Po transplantaci následuje trvalá kombinovaná imunosuprese (mycophenolat-prednison-takrolim).
V únoru 2009 podstoupil resekci pravostranného dolního příštitného tělíska pro hyperkalcemii. Dále je přítomna leidenská mutace, trombofilie a poúrazová gonartróza vlevo a degenerativní gonartróza vpravo.
V lednu a březnu 2019 prodělal 2x urosepsi s hodnotami CRP kolem 300 mg/l, důvodem byl drobný konkrement v močovém měchýři objevený při druhé hospitalizaci, tehdy mu byl vysazen mycophenolat. Současná medikace vypadá takto: Advagraf, Prednison, Famosan, Vigantol, Detralex, Jardiance, Tezeo, Indap, Actrapid, Insulatard, Betaloc, Warfarin.

V únoru 2022 je na rodinné oslavě pacient značně námahově dušný v takové míře, že nedojde k autu 50 m. Nabráno tedy NT-proBNP s hodnotou 1 978 ng/l a kardiolog následně zjišťuje závažnou aortální stenózu chlopně. Tuto chlopenní vadu měl operovanou i jeho otec v 58 letech. V červnu 2022 tedy pacient podstupuje náhradu aortální chlopně kovovou protézou, jde o výkon v ECMO. V pooperačním období proběhla opět urosepse s CRP až 420 mg/l, po antibiotické léčbě došlo k ústupu zánětlivých parametrů. V pooperačním období má pan Zdeněk hodnoty NT-proBNP 3 600 ng/l, což odpovídá pooperační hodnotě ještě nezhojeného myokardu. Další hodnoty NT-proBNP pacienta:

• 6/2023 NT-proBNP = 385 ng/l
• 8/2023 NT-proBNP = 737 ng/l – otoky DK, dušnost – nasazen gliflozin, po kterém následně zhubl (vymočil 14 kg) a došlo i ke zlepšení kompenzace diabetu (pokles HbA1c). Hodnota NT-proBNP pro nasazení gliflozinů v léčbě srdečního selhání musí být >300 ng/l.
• 7/2024 NT-proBNP = 691 ng/l – otoky nemá, dušný mírně.

Na RTG hrudníku ze 17. 8. 2022, tj. 2 měsíce po náhradě aortální chlopně, vidíme svorky po sternotomii a stín aortální náhrady, mírnou dilataci srdce a známky městnání v malém oběhu 1. stupně, viz Obr. 3.

Obr. 3: RTG hrudníku, kazuistika č. 2

3. kazuistika

Ještě jedna nakonec, pan Sviatoslav, tehdy 60letý pacient

Pacient k nám přichází do ambulance 16. 11. 2018 v pátek v 11:00 hod. (to jsme ještě neměli POCT přístroj na měření kardiomarkerů). Jedná se o pacienta s bolestmi na hrudi, spíše atypickými, bez vazby na námahu. Bolest na hrudi pacient udával spíše vpravo. Na RTG hrudníku měl suspektní pneumonii vpravo parakardiálně a dilataci srdce – k dovyšetření.
Obezita s hodnotou BMI 37. V anamnéze jen alergie na pyly, celoživotní nekuřák, bez trvalé medikace, prodělal pneumonii před 10 roky. Ventilace je naprosto v mezích. Byl mu tedy téhož dne nabrán troponin v laboratoři. Z laboratoře mi volají v 18 hodin a upozorňují na kritickou hodnotu troponinu 3 329 ng/l!!! (norma do 50 ng/l). Kolegyně lékařka se vrací do ordinace, volá pacientovi domů, ten okamžitě odjíždí do nemocnice, kde je mu ještě tentýž večer provedena akutní selektivní koronarografie s nálezem uzavřené tepny RM1, kde byl aplikován lékový stent, kromě toho je hraniční postižení proximální tepny RIA. Kdybychom už tehdy měli přístroj POCT, nemusela by se lékařka ve svém volnu vracet večer do ordinace a obtížně shánět pacienta s již probíhajícím infarktem myokardu.

Závěr:

Hodnoty NT-proBNP, troponinu T i D-dimerů naměřené ambulantně na POCT přístroji jsme si opakovaně srovnávali s hodnotami ve velké laboratoři. Hodnoty jsou naprosto identické a můžeme jim tedy věřit. Došli jsme roční praxí k tomu, že se na přístroj POCT můžeme spolehnout při diagnostice jak tromboembolické nemoci, tak srdečního selhání i akutního koronárního syndromu.
Jde o výbornou a rychlou pomoc v diferenciální diagnostice kardiální a plicní dušnosti, protože NT-proBNP má vysokou negativní prediktivní hodnotu. Tzn. pokud je hodnota NT-proBNP negativní, tak kardiální původ dušnosti může pneumolog i praktický lékař bezpečně vyloučit.
Hodnoty NT-proBNP nad 1 000 ng/l nás mají upozornit na to, že máme odeslat pacienta bezodkladně k hospitalizaci k nastavení léčby srdečního selhání.
Zdravotní pojišťovny ochotně nasmlouvají kódy pro POCT vyšetření kardiomarkerů a zaplatí je. Stanovení hodnot v ordinaci trvá maximálně 15 minut a pacienta můžeme rychlé záchranné službě předat již s těmito hodnotami a umožnit jim tak lépe pacienty směrovat na specializované pracoviště.