MUDr. Pavel Malina, Ph.D.: „Nedovedu si vůbec představit využívat nějaký marker k něčemu, pro co nebyl validován.“

Rozhovor s primářem OKB Nemocnice Písek, internistou a vědeckým sekretářem ČSKB MUDr. Pavlem Malinou, Ph.D., o klinické hodnotě biochemických markerů, důležitosti indikací a určeného účelu diagnostických souprav v kontextu klinické praxe a aktuální legislativy.

LA: Pane primáři, pokud ve vaší laboratoři na základě požadavků kliniků zavádíte novou metodu, procházíte detailně také příbalový leták?

PM: Ano, je to pro nás samozřejmost. A nejen příbalový leták, ale také evidence v literatuře, resp. vědeckých publikacích a odborných doporučeních.

LA: V současné době se kvůli postupné implementaci IVDR (Regulation (EU) 2017/746) pohybujeme na poli laboratorní diagnostiky v přísně regulovaném prostředí. Jak vy osobně nahlížíte na současnou legislativu a ovlivnila nějakým způsobem procesy ve vaší laboratoři?

PM: Je to do určité míry byrokratická regulace, nicméně v naší laboratoři, kde prakticky nevyužíváme „in-house“ metody, ale pouze originální řetězec certifikovaných firemních produktů analyzátor–metoda–kalibrátor–kontrola, tak nám tato direktiva nečiní větší potíže.

LA: Každý návod testu jakéhokoliv výrobce začíná kapitolou Určený účel. Proč jsou z vašeho pohledu indikace explicitně uvedené v určeném účelu souprav důležité – z hlediska laboratoře i z hlediska lékaře, který vyšetření indikuje?

PM: Mám také rád název „zamýšlené použití“, což stejně jako „určený účel“ odráží validované vlastnosti dané metody včetně jejích možných přínosů a využití. Kdybych to přirovnal k nějakému léku, tak ten také používáme jen v ověřených indikacích, pro které byl vyvinut, testován a ověřen: napříkladem statinem neléčíme hypertenzi, ale hypercholestrolémii…

Jelikož u laboratorních metod je problematika komplexnější, nedovedu si vůbec představit využívat nějaký marker k něčemu, pro co nebyl validován.

LA: A co dělat, pokud je v příbalovém letáku testu explicitně uvedena limitace dané soupravy? Například pokud souprava není validována pro daný typ vzorku nebo skupinu pacientů?

PM: V tom případě by daný test nebo souprava neměly být použity pro tyto typy vzorků či skupiny pacientů.

LA: Pokud se i v takovém případě rozhodne laboratoř daný test používat, jedná se – z hlediska legislativy – o „in-house“ metodu, která musí být náležitě zvalidována a zdokumentována. Jakým způsobem si laboratoř musí odvodit a validovat klinické rozhodovací hodnoty? A jaké povinnosti pro laboratoř z takového rozhodnutí plynou?

PM: Přesně tak – v tom případě je nutná plná validace metody. Běžně se postupuje podle CLSI/ISO doporučení (např. ISO 15189, CLSI EP normy).

Typicky zahrnuje analytickou validaci, validaci meze detekce a kvantifikace (LoD, LoQ), přesnosti (precision, repeatability, reproducibility) – včetně vnitro- a mezidenní variability, správnosti (trueness/bias) – porovnání s referenční metodou nebo certifikovanými materiály, linearity / měřicího rozsahu, specifičnosti – interferující látky (lipémie, hemolýza, ikterie, léky), stabilitu vzorků (čas, teplota, skladování).

Dále je důležitá klinická validace / klinická výkonnost: citlivost, specifičnost, PPV/NPV – pokud metoda slouží k diagnostickým rozhodnutím.

Dále zahrnuje posouzení rizik, identifikaci možných chyb (např. nesprávný výsledek → chybná klinická interpretace), opatření pro minimalizaci rizik (kontroly, interní QC, EHK).

Dokumentace zahrnuje protokol validace (co bude hodnoceno, kritéria přijatelnosti), výsledky validace (tabulky, grafy), závěr a schválení odpovědnou osobou. Lze využít např. standardy CLSI: EP05, EP09, EP15, EP17.

LA: V případě, že se laboratoř rozhodne používat daný diagnostický test mimo jeho určený účel, měli by o této skutečnosti být informováni klinici, kteří daný test indikují?

PM: K této situaci by nemělo dojít, ale pokud už z nějakého důvodu nastane, měli by klinici být jasně informováni.

LA: A vyplývají z této skutečnosti (používání „in-house“ metody) nějaká rizika pro laboratoř nebo kliniky? Ať už z hlediska odpovědnosti za reportované výsledky, návazné klinické rozhodování, nebo z pohledu současné legislativy?

PM: Pokud se skutečně jedná o „in-house“ metodu, která není náležitě validována, potenciální rizika jsou jistě významná. Teoreticky by mohli zdatní právníci vyvozovat pochybnosti, zda péče „řízená“ výsledky takové metody je lege či non-lege artis.

LA: Kromě toho, že jste primářem na OKB Nemocnice v Písku, vedete osteologickou a metabolickou poradnu, tak ve vaší nemocnici pracujete rovněž na interním oddělení, kde se setkáváte s různými onemocněními napříč všemi orgánovými soustavami a tělesnými systémy. S jakými diagnózami se setkáváte nejčastěji?

PM: Vzhledem k tomu, že na interním oddělení již sloužím jen ústavní pohotovostní služby, nejčastěji se v rámci ambulance a urgentního příjmu jedná o náhlá zhoršení zdravotního stavu, a to na podkladě buď zánětu (záněty močových cest, plic, průdušek, žlučových cest a sepse), nebo srdečních problémů (akutní koronární syndromy, srdeční selhání apod.)

LA: Jakou roli v rámci diagnostiky těchto onemocnění hrají biochemické markery, konkrétně jejich indikace uvedené v určených účelech příbalových letáků diagnostických souprav?

PM: Samozřejmě máme ihned k dispozici anamnézu, klinické vyšetření, EKG, UZ a případně RTG zobrazení. Nicméně víme, že laboratorní vyšetření přinášejí výrazně větší podíl medicínských informací. Pro stratifikaci pacientů se srdečními obtížemi používáme hs-cTnT v diagnostice akutních koronárních syndromů, NT-proBNP v diferenciální diagnostice dušnosti, oba markery pak i u plicní embolie v dalších diferenciálně diagnostických rozpacích.

Pro rozlišení původu a závažnosti infekce využíváme řadu let interleukin-6 a prokalcitonin. Pomáhají nám rozlišit jak přítomnost infekčního zánětu, tak ve spojení s CRP i etiologické agens (viry, bakterie, kvasinky…).

LA: NT-proBNP je dobře známým markerem pro diagnostiku pacientů se suspektním chronickým srdečním selháním. Každý výrobce se však liší spektrem schválených indikací pro klinické využití. Využíváte ve své praxi i nějaké další indikace, kterými disponuje Roche Elecsys® NT-proBNP?

PM: NT-proBNP využíváme již od jeho uvedení na trh, pokud se nepletu někdy v roce 2001–2002. Pamatuji dobu před ním a musím říct, že je to v diferenciální diagnostice dušnosti úplně jiná úroveň – do té doby se mohli u části pacientů dva kardiologové hádat, zda jde, či nejde o srdeční selhání (objektivní nález může být chudý, RTG nediagnostický a echokardiografie nalézt jen sporné poruchy systolické a diastolické funkce), ale od doby, kdy máme NT-proBNP, je diagnostika srdečního selhání zcela jistě exaktnější.

Tento marker využíváme jak v diagnostice akutního, tak chronického srdečního selhání, při managementu a titraci léčby pacientů se srdečním selháním, u pacientů s fibrilací síní (např. ABC skóre) a pro určení prognózy pacientů s akutním koronárním syndromem.

LA: Považujete za důležité, aby byly klinické rozhodovací meze pro jednotlivé indikace odvozeny a validovány na základě klinických studií s metodou daného výrobce? A jaký názor máte na „přenositelnost“ referenčních mezí mezi výrobci? Z praxe víme, že například u NT-proBNP se výsledky některých výrobců v rámci cyklů EHK (SEKK, RfB) výrazně liší, přestože cut-off hodnota pro vyloučení chronického srdečního selhání (<125 pg/ml) je uváděna téměř všemi výrobci této diagnostické soupravy.

PM: Validace rozhodovacích mezí dané konkrétní metody pro jednotlivé indikace na základě klinických studií je nesmírně důležitá – je to jako u léků, také musejí mít ověření účinnosti klinickými studiemi. Přenositelnost výsledků mezi různými metodami s různými protilátkami je nepochybně velmi omezená, a tudíž by měla každá metoda mít provedenou vlastní klinickou validaci.

LA: Jaký způsobem pracujete s výsledky stanovení prokalcitoninu? Využíváte ve vaší nemocnici indikaci „management antibiotické léčby u hospitalizovaných pacientů na oddělení intenzivní péče“, kterou disponuje pouze BRAHMS PCT? Přehodnocujete nebo ukončujete antibiotickou terapii v návaznosti na sledování dynamiky PCT v čase? Pokud ano, jaké rozhodovací hodnoty pro tyto účely používáte?

PM: S výsledky stanovení prokalcitoninu pracujeme v rámci antiobiotického stewardshipu (máme metodu BRAHMS PCT) a používáme cut-off hodnoty pro zahájení ATB terapie:

• PCT nad 0,25 µg/l v non-ICU oblasti
• PCT nad 0,5 µg/l na ICU,

pro ukončení ATB terapie:

• pokles PCT pod 0,25 µg/ l v non-ICU využití a pod 0,5 µg/l na ICU či obecně pokles o 80 % maximální hodnoty a více.

U pacientů s respiračními infekcemi a sepsí vycházíme z publikace Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited od autorů Sager a kol. (1). Další inspirativní zdroje vycházejí z publikací (2) a (3).

LA: IL-6 je stále více rutinně využíván jako časný marker zánětu a sepse. Velmi ohroženou skupinou pacientů z hlediska rozvoje infekcí jsou novorozenci, přičemž neonatální sepse představuje velmi závažný, život ohrožující stav. Využíváte v těchto případech metodu Elecsys® IL-6 od společnosti Roche, která má unikátní indikaci pro neonatální sepsi včetně věkově specifických referenčních mezí pro novorozence?

PM: Ano, využíváme tuto metodu již asi od roku 2011, kdy byl test od Roche uveden na trh. Máme v naší nemocnici PC-IMP – centrum pro nedonošené novorozence od gestačního stáří 32+0 a při podezření na novorozeneckou sepsi máme s IL-6 bohaté zkušenosti. (4)

LA: Doporučil byste tedy všem, kdo zavádějí nové metody ve své laboratoři a rozhodují se, který výrobce diagnostické soupravy bude pro tyto účely ideální, aby si pečlivě přečetli příbalové letáky jednotlivých výrobců a zejména kapitolu Určený účel?

PM: Toto je nepochybně komplikovaná otázka, ale díky dnešním metodám umělé inteligence lze takové porovnání příbalových letáků, resp. jejich kapitol o určeném účelu jednoduše realizovat a s výhodou využít při rozhodování o nových technologiích a metodách.

Seznam zkratek:

ATB terapie: antibiotická terapie
EHK: externí hodnocení kvality
EKG: elektrokardiogram
ICU: intensive care unit = jednotka intenzivní péče
hs-cTnT: vysoce citlivé stanovení srdečního troponinu T
IL-6: interleukin-6
LoD: limit of detection = mez detekce
LoQ: limit of quantification = limit kvantifikace
NT-proBNP: N-terminální fragment pro-BNP
NPV: negativní prediktivní hodnota
PC-IMP: perinatologické centrum intermediární péče
PCT: prokalcitonin
PPV: pozitivní prediktivní hodnota
QC: kontrola kvality
RTG: rentgenové vyšetření
UZ: ultrazvukové vyšetření

Reference

1. Sager R, et al. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited. BMC Med. 2017 Jan 24;15(1):15. doi: 10.1186/s12916-017-0795-7.
2. Kim JH. Clinical Utility of Procalcitonin on Antibiotic Stewardship: A Narrative Review. Infect Chemother. 2022 Dec;54(4):610-620. doi: 10.3947/ic.2022.0162.
3. Mokrani D, et al. Antibiotic stewardship in the ICU: time to shift into overdrive. Ann Intensive Care. 2023 May 6;13(1):39. doi: 10.1186/s13613-023-01134-9.
4. Malina P, Chytrý K. Využití interleukinu-6 u novorozenecké sepse. NEONATOLOGICKÉ LISTY, 24/2018, číslo 1.

Reagenční souprava Elecsys® proBNP II je diagnostický zdravotnický prostředek in vitro. Test je určen pro imunochemické kvantitativní stanovení N‑terminálního natriuretického propeptidu typu B v lidském séru a plazmě. Test lze použít při diagnostice suspektního kongestivního selhávání srdce, při detekci mírných forem kardiálních dysfunkcí, ke stratifikaci rizika u akutního koronárního syndromu a kongestivního selhávání srdce, při monitorování průběhu léčby pacientů s dysfunkcí levé komory, při hodnocení kardiovaskulárního rizika u DM 2. typu, při identifikaci rizikových pacientů s DM 2. typu bez známých kardiovaskulárních onemocnění v anamnéze k optimalizaci kardioprotektivní léčby a k identifikaci starších jedinců s vysokým rizikem fibrilace síní. Výsledky testu je nutné vždy interpretovat v kontextu klinického stavu a anamnézy pacienta. Imunostanovení se provádí metodou elektrochemiluminiscence na automatických analyzátorech cobas® e. Měřicí rozsah 5–35000 pg/ml nebo 0,6–4130 pmol/l. Určeno k použití odborníky ve zdravotnictví.

Reagenční souprava Elecsys® IL-6 je diagnostický zdravotnický prostředek in vitro. Souprava slouží pro imunochemické kvantitativní stanovení Interleukinu-6 (IL-6) v lidském séru a plazmě. Test lze použít jako časný indikátor akutního zánětu, při hodnocení závažnosti SIRS (syndrom systémové zánětové odpovědi), sepse a septického šoku a jako časný marker pro detekci neonatální sepse. Výsledky stanovení je nutné interpretovat v kontextu klinického stavu a anamnézy pacienta. Elektrochemiluminiscenční imunostanovení je určeno pro použití na automatických analyzátorech řady cobas® e. Měřicí rozsah 1,5–5000 pg/ml. Určeno k použití odborníky ve zdravotnictví.