„SCHNELL UND AKTUELL“

Diferenciální diagnostika akutní dušnosti na urgentním příjmu s využitím dynamiky kardiomarkerů

MUDr. Antonín Novák, Interní oddělení, Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa a. s.; Kardiologická ambulance, EUC Klinika Ústí nad Labem

Úvod

Diferenciální diagnostika těžké akutní dušnosti u polymorbidních pacientů s chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí (CHOPN) a fibrilací síní není jednoduchá a představuje „oříšek“ i pro zkušené lékaře. Nad dušným pacientem se na urgentním příjmu obvykle sejde mladší a starší lékař z interního oddělení a lékař anesteziologického oddělení. Pacienta musí rychle (schnell) stabilizovat a následně aktuálně (aktuell) umístit na adekvátní jednotku intenzivní péče (JIP). Počet takovýchto pacientů v klinické praxi přibývá. V tomto článku prezentujeme kazuistiku, která ilustruje diagnostické a terapeutické aspekty popsané situace v klinické praxi na urgentním příjmu spádové nemocnice. Zaměřujeme se na hledání optimální farmakoterapie akutního stavu s využitím možností rychlé diagnostiky a na význam opakovaného vyšetření vybraných kardiomarkerů, zejména NT-proBNP.¹

Vlastní kazuistika

Jedná se o případ polymorbidního muže (CHOPN, fibrilace síní) s progredující dušností, přijatého na interní JIP s diagnózou plicního edému při rychlé fibrilaci síní. Pro komorbidity a nedávnou epizodu dušnosti s úplným ventilačním režimem byl učiněn konsenzus nenapojovat pacienta na plicní ventilátor a zahájit symptomatickou léčbu. Manželka pacienta byla informována o nepříznivé prognóze.

Anamnéza

Muž, 75 let, s diabetem mellitem na inzulinu, CHOPN, perzistující fibrilace síní (4 roky), trvalá kardiostimulace dvoudutinová. Kolibacilární urosepse v říjnu 2023 při hypertrofii prostaty, následně řešená zavedením chronické epicystostomie. Akutní respirační selhání I. typu s nutností dočasné plicní ventilace prodělal v říjnu 2023. Exkuřák, alkohol nepije. V minulosti pracoval jako dělník, aktuálně ve starobním důchodu, žije s přítelkyní.¹

Chronická medikace

Rivaroxaban 20 mg 1-0-0, spironolakton 25 mg 0-1-0, furosemid 40 mg 1-1/2-0, ramipril 5 mg 2-0-0, pantoprazol 20 mg 1-0-0, metformin 500 mg 0-0-1, tiotropium a olodaterol 2,5/2,5 mg inhalačně 2-0-0, ipratropium-bromid 0,025% při dušnosti, dulaglutid 1,5 mg 1x týdně subkutánně, bisoprolol 2,5 mg 1-0-0, atorvastatin 20 mg 1-0-0.

Laboratorní vyšetření

Statimové laboratorní výsledky při přijetí byly následující: krevní obraz v normě, hemoglobin 146 g/l, bez známek leukocytózy, počet trombocytů v referenčním rozmezí. Sérový kreatinin 147,0 µmol/l, NT-proBNP 2 590 ng/l, TSH 1,03 U/l, hladiny minerálů v normě. Kapilární plynová analýza Astrup pH 7,34; pCO2 5,9 kPa, pO2 5,78 kPa, laktát 3,8 mmol/l.¹

Průběh onemocnění a léčba

Pacient byl přivezen v podvečer na urgentní příjem spádové nemocnice pro akutní dušnost, která se progresivně zhoršovala přibližně od 14:00 hodin. Pacient byl subfebrilní. Bolesti na hrudi přítomny nebyly. Při příjezdu rychlé záchranné pomoci byly pro hyposaturaci kyslíku zavedeny dvě žilní linky. Na urgentním příjmu dušnost progredovala s obrazem těžké ortopnoe. Na monitoru byla zaznamenána rychlá fibrilace síní až 150 tepů za minutu, komplexy štíhlé, periferní pulz s deficitem, systolický krevní tlak 95/60 mmHg. K pacientovi byl přivolán konziliář anesteziologicko-resuscitačního oddělení (ARO).¹

Následně byla promptně provedena tzv. bedside echokardiografie u lůžka s následujícím obrazem: nezvětšená levá komora, bez regionální poruchy kinetiky, střední dilatace síní, ejekční frakce při rychlé fibrilaci síní 50 %, lehce dilatovaná pravá komora, hypertrofická s normální funkcí, nepřímé známky plicní hypertenze na průtoku plicnicí. Dále jasné známky vysokého plnicího tlaku levé komory, velmi krátký decelerační čas na průtoku mitrální chlopní, insuficience na atrioventrikulárních chlopních se při arytmii nezdají významné, degenerativní změny aortální chlopně, bez patologického gradientu. Zaznamenány známky dilatace jaterních žil. Perikardiální a pleurální výpotek vyloučen.¹

Konziliář ARO popsal pacienta jako polymorbidního, obézního kardiaka staršího věku, který je při vědomí, dušný, komunikující v krátkých větách. Klinicky byly přítomny známky plicního edému, bez hyperkapnie, saturace kyslíku 90 %, krevní tlak 134/78, pulz 140/min, tachyfibrilace síní.

Byla zahájena intravenózní léčba furosemidem (80 mg) a amiodaronem (150 mg). Po domluvě s interním konziliářem s ohledem na komorbidity a celkový stav rozhodnuto, že pacient při zhoršení stavu nebude indikován k umělé plicní ventilaci. Pacient byl proto následně přijat na interní jednotku intenzivní péče (JIP). V léčbě bylo pokračováno furosemidem injektomatem parenterálně, dále i.v. metoprolol v celkové dávce 4 mg. Následně došlo ke zklidnění fibrilace síní. Diuréza byla dostatečná. Druhý den ráno byl pacient eupnoický, komunikoval a sám snídal. Na obrázcích 1a, 1b je zachyceno EKG pacienta při přijetí a kontrolní záznam z JIP. Obrázky 2a, 2b dokumentují RTG plic a srdce v polosedě na lůžku na JIP – při přijetí a před propuštěním.¹

Zvláštní pozornost si zaslouží laboratorní vyšetření NT-proBNP u tohoto pacienta. Při přijetí pacienta byla hladina NT-proBNP 2 590 ng/l. Druhé kontrolní měření NT-proBNP bylo provedeno druhý den hospitalizace, celkem za 35 hodin od přijetí. Došlo k výraznému vzestupu NT-proBNP na hodnotu 8 132 pg/l, která indikovala vysokou pravděpodobnost levostranného srdečního selhání (Obr. 3a, 3b). Tento nález je v souladu s pozitivní odpovědí na léčbu diuretikem a farmakologickým zklidněním rychlé fibrilace síní.¹

Postupně byla snižována inhalace vysokoprůtokového kyslíku, která byla po pěti dnech ukončena. Pacient byl 7. den propuštěn v dobrém klinickém stavu domů na své chronické medikaci (viz výše), přičemž dávka bisoprololu byla navýšena na 5 mg 1-0-0. Podávání gliflozinu nebylo vzhledem k chronické epicystotomii zahájeno; jeho případné nasazení bude vhodné konzultovat s urologem.¹

Diskuse

Polymorbidních pacientů s akutní dušností na interním příjmu přibývá. Většina pacientů je dovezena do spádové nemocnice, která se dostupností péče liší od špičkových kardiologických oddělení v kardiocentrech – nikoli však možnostmi základní laboratorní diagnostiky, jako jsou kardiomarkery (D-dimery, troponiny, NT-proBNP, v budoucnu možná i GDF-15 jako prognostický marker), dále zobrazovacích metod, jako je rentgen včetně počítačové tomografie.¹

Sloužící lékař znalý echokardiografie je spíše výjimkou, to však pro úvodní diferenciální diagnostiku není zásadní. Lékaři, zejména na anesteziologických odděleních, ovládají rychlé sonografické vyšetření. Výsledky laboratorního stanovení markerů STATIM nebo pomocí POCT přístroje jsou dostupné ihned a dle indikace lékaře i opakovaně, tak jako tomu bylo v tomto případě.¹

Sledování dynamiky troponinu při bolestech na hrudi je již léta součástí rutinní péče. Jinak je tomu s opakovaným vyšetřením NT-proBNP. U akutních pacientů jedna hodnota tohoto markeru zpravidla nestačí. Akutní potíže má pacient obvykle řádově minuty až hodiny, tak jako v tomto prezentovaném případě. Hodnota NT-proBNP odebraná na urgentním příjmu krátce po vzniku obtíží odráží ještě chronickou stabilní situaci pacienta před plně rozvinutým akutním zhoršením.¹

Pokud se jedná o akutní levostranné srdeční selhání, hladina NT-proBNP v krvi narůstá řádově v hodinách s vrcholem kolem 24–48 hodin. Pokud v tuto dobu, tedy za 24–48 hodin neprovedeme kontrolní odběr NT-proBNP, připravíme se o hodnotu, která laboratorně koresponduje s rozsahem srdečního selhání! I kvalitní studie zaměřené na správně vedenou léčbu sledováním NT-proBNP používají jako výchozí hodnotu právě tuto hodnotu za 24–48 hodin po přijetí.¹

Pro pochopení problematiky přikládáme ukázku dynamiky NT-proBNP u jiného pacienta, 44letého muže s akutním koronárním syndromem (Obr. 4). Pacient s náhlou koronární příhodou byl resuscitován servírkou, následně byly úspěšně defibrilovány komorové fibrilace posádkou rychlé lékařské pomoci. V kardiocentru byla potvrzena diagnóza infarkt myokardu STEMI se dvěma kritickými koronárními stenózami – levé i pravé koronární tepny, obě ošetřeny direktní angioplastikou a implantací lékového stentu. Výsledná porucha kinetiky anteroapikální se středně sníženou ejekční frakcí 40 %.¹

Na grafu dynamiky NT-proBNP (Obr. 4) je patrná vstupní – téměř normální hladina NT-proBNP, odebraná asi 30 minut po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci. Hladina NT-proBNP teprve v následujících dnech stoupá ke svému vrcholu. Při pozorném čtení grafu si všimneme, že druhá hodnota NT-proBNP byla odebrána až před propuštěním, tedy po osmi dnech hospitalizace, a činila 696 ng/l!

U tohoto pacienta (na rozdíl od pacienta prezentovaného v kazuistice výše) neznáme skutečně „vrcholovou“ hodnotu NT-proBNP za 24–48 hodin od přijetí (červená šipka s otazníkem na Obr. 4). Hypoteticky lze předpokládat, že pokud hladina NT-proBNP při propuštění byla 696 ng/l a pacient se cítil dobře, asymptomatický, pak laboratorní hodnota NT-proBNP reprezentující rozsah dokonaného infarktu myokardu za 24–48 hodin mohla být kolem 1 500 ng/l.¹ Podobné hladiny NT-proBNP byly naměřeny u pacientů po STEMI také v klinických studiích.²

Další ambulantní hodnota NT-proBNP odebraná po pěti měsících dosahovala 986 ng/l. Tato hladina svědčí o nenasazení optimální farmakologické léčby srdečního selhání! Teprve po výměně ramiprilu za sakubitril/valsartan a přidání empagliflozinu k léčbě betablokátorem a spironolaktonem dochází k příznivému poklesu hladiny NT-proBNP a pacient dušnost při námaze toleruje lépe.^1,2

V naší úvodem prezentované kazuistice bylo vstupní vyšetření NT-proBNP 2 590 ng/l, což je hodnota, s jakou se obvykle setkáváme u pacientů s perzistující fibrilací síní. U tohoto pacienta bylo možné dohledat i starší hodnotu NT-proBNP při fibrilací síní – 1 400 ng/l z odběru v listopadu 2023. Za rok, v akutním stavu srdečního selhání, byla další hodnota NT-proBNP odebraná na JIP za 35 hodin po přijetí 8 132 ng/l, tedy více než trojnásobná oproti hladině při přijetí. Tato hladina NT-proBNP vylučuje plicní etiologii dušnosti a svědčí o etiologii levostranného srdečního selhání jako příčině plicního edému.^1,2

Jistota diferenciální diagnostiky s pomocí NT-proBNP vylučující plicní příčinu dušnosti má vliv na optimalizaci nastavení farmakologické léčby během hospitalizace. Pokud by byl pacient léčen chybně pro dušnost z primárně bronchiálního původu (tedy bronchodilatační léčbou včetně intravenózního syntophyllinu), mohlo to mít pro pacienta velmi nepříznivé následky. Takováto léčba nevede ke zklidnění frekvence fibrilace síní, naopak může zrychlit převod síní na komory a způsobit následný fatální plicní edém. Náš pacient tedy potřeboval „jen“ dostatečnou dávku parenterálního furosemidu pro odvodnění a dostatečné farmakologické zklidnění frekvence rychlé fibrilace síní.^1,2

Opakované, postupné hodnocení hladiny NT-proBNP je velmi užitečné také u pacientů v postakutní fázi srdečního selhání. To potvrdila recentní studie STRONG-HF, v níž byla rostoucí hladina NT-proBNP využita jako vodítko pro navýšení diuretické terapie a zpomalení titrace další léčby. Naopak klesající hladina NT-proBNP je známkou mizející kongesce a dobré tolerance léčby srdečního selhání. Tyto závěry platí nezávisle na výši hladiny NT-proBNP při akutním příjmu.^3,4

Zároveň je třeba upozornit, že stanovení NT-proBNP v laboratoři (kód výkonu 81731) během hospitalizace je zahrnuto do hospitalizačního paušálu v rámci DRG, nikoliv hrazeno zvlášť. Proto je vždy nutné jeho indikaci pečlivě zvážit, protože náklady na jedno vyšetření pro zdravotnické zařízení spadají do celkových nákladů na hospitalizaci. U ambulantních pacientů je tento výkon hrazen separátně, a to 12x ročně (max. 1x denně na rodné číslo), pokud je stanovení provedeno na POCT přístroji.⁵

Tato skutečnost však nemusí být důvodem pro snížení indikace odběrů NT-proBNP. Naopak! Protože jeho diagnostická i prognostická hodnota je velmi cenná, můžeme naopak šetřit náklady na mnohdy četném „alibistickém“ opakování jiných laboratorních parametrů, jako jsou minerály, urea, kreatinin, glykemie, jaterní testy, C-reaktivní protein. I u našeho pacienta si na Obr. 3a můžeme všimnout, že odběry některých těchto parametrů byly asi zbytečně frekventní. Vedlejším, ale vítaným efektem tohoto přísně racionálního postupu indikace laboratorních odběrů je i to, že naše zdravotní sestry snížení četnosti odběrů s povděkem ocení.¹

Závěr

Na úvodní kazuistice dušného pacienta s fibrilací síní a CHOPN na urgentním příjmu ukazujeme obtížnost diferenciální diagnostiky akutní dušnosti a určení její etiologie – plicní nebo kardiální. Obě příčiny se mohou u polymorbidního pacienta v akutní fázi v různém poměru kombinovat. Pokud však převažuje etiologie levostranného srdečního selhání, tedy plicní edém, je léčba diuretikem a zklidnění frekvence fibrilace síní klíčovým postupem, který může rozhodnout o osudu pacienta. Ejekční frakce levé komory zjištěná na urgentním příjmu není rozhodující – i pacient s normální systolickou funkcí levé komory a rychlou fibrilací síní se může dostat do plicního edému. Cenná je naopak znalost funkce pravé komory z bedside echokardiografie. Vždy je dobré, pokud je funkce pravé komory co nejlepší. Obraz dilatované a dysfunkční pravé komory výrazně snižuje vyhlídky pacienta a limituje naše terapeutické možnosti.¹

Vstupní hodnota NT-proBNP musí být vždy hodnocena v kontextu s časem vzniku akutních potíží a doplněna kontrolním odběrem za 24–48 hodin po přijetí, neboť tato druhá hodnota reflektuje závažnost srdečního selhání. Další odběr NT-proBNP lze provést po úspěšně nastavené léčbě při časné ambulantní kontrole. Optimální je však kontrola hodnot ještě těsně před propuštěním.¹

Hladina NT-proBNP při propuštění je referenčním vodítkem pro návaznou ambulantní péči. Více než 10% nárůst hladiny NT-proBNP během prvního týdne po propuštění je spojen s horší prognózou. Naopak pokles NT-proBNP o 30 a více % značí dobře léčebně kompenzované srdeční selhání.^3,4

Obr. 1a: Pacient s akutní dušností, EKG při přijetí

Obr. 1b: Pacient s akutní dušností, kontrolní EKG na JIP

Obr. 3a: Hodnoty laboratorních parametrů během hospitalizace

Obr. 3b: Vývoj hladin NT-proBNP u pacienta (před hospitalizací a během ní)

Obr. 4: Pacient s akutním koronárním syndromem