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STRONG-HF: la estrategia de tratamiento de la insuficiencia cardíaca post-aguda basada en biomarcadores que quizá estabas esperando1

Descubre lo que te ofrece STRONG-HF a través de la voz de un paciente
¿Qué es STRONG-HF?

El estudio STRONG-HF fue un ensayo clínico aleatorizado, abierto y multinacional, diseñado para evaluar la seguridad y la eficacia de la titulación rápida de los tratamientos basándose en biomarcadores (incluido el NT-pro-BNP) tras una insuficiencia cardíaca aguda, en comparación con la atención habitual.1

STRONG-HF pretendía reclutar a 1.800 pacientes

Tras reclutar a más de 1.000 pacientes, el comité de control de datos y seguridad del estudio recomendó la finalización anticipada del mismo debido a que las diferencias entre grupos eran mayores de lo esperado, lo que implica que el seguimiento intensivo con un aumento rápido de la dosis de GDMT es clínicamente significativo tras el ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca aguda.

 

La insuficiencia cardíaca es más frecuente que el cáncer de mama, de próstata y colorrectal, juntos2

 

La insuficiencia cardíaca afecta a más de 64 millones de personas. Una prevalencia que es casi dos tercios de la de todos los cánceres juntos.2 La tasa de mortalidad de la insuficiencia cardiaca crónica es de ~50% a los 5 años del diagnóstico,3con tasas de supervivencia peores que los cánceres más importantes, como el de intestino, mama y próstata.4

Es la principal causa de hospitalización en todo el mundo,5 y a pesar de los considerables avances en la atención cardiológica, las tasas de reingreso por insuficiencia cardiaca no han mejorado desde los años ochenta.6,7

 

Fase vulnerable tras la insuficiencia cardíaca aguda: la ventana de oportunidad1,8,9

 

En los 60-90 días posteriores al alta hospitalaria, el 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca reingresan y el 15% fallecen.9 Aproximadamente la mitad de los pacientes reingresan en los 6 meses siguientes a su primera hospitalización.8 Por lo tanto, cuando se trata de la optimización de la GDMT en pacientes tras una insuficiencia cardíaca aguda, el tiempo es esencial.1,10

El alta hospitalaria y los cuidados posteriores al alta suelen desviarse de las recomendaciones de las buenas prácticas clínicas.11 De hecho, muchos pacientes con insuficiencia cardíaca nunca reciben los objetivos de GDMT.6,12

STRONG-HF: una estrategia de tratamiento basada en biomarcadores (incluyendo la NT pro-BNP)1,13
Design study

Diseño del estudio

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Inclusion exclusion

Criterios de inclusión/exclusión

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Achieving GDMT

Lograr el GDMT

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Diseño del estudio STRONG-HF
STRONG-HF study design

*ACEi/ARB, ARNi, betabloqueante y MRA

Criterios de inclusión/exclusión

Criterios de inclusión:

  • Ingreso hospitalario en las 72 horas anteriores al triaje por insuficiencia cardiaca aguda con disnea en reposo y congestión pulmonar en la radiografía de tórax, y otros signos y/o síntomas de insuficiencia cardiaca como edema y/o estertores positivos en la auscultación.
  • Valores de presión arterial sistólica ≥100 mmHg y de frecuencia cardiaca ≥60 bpm en todas las mediciones en las 24 horas previas a la aleatorización.
  • Valores de potasio sérico ≤5,0 mEq/L (mmol/L)  en todas las mediciones en las 24 horas previas a la aleatorización.
  • Criterios de biomarcadores para la congestión persistente:
    • En el triaje, NT-proBNP >2.500 pg/mL.
    • En el momento de la aleatorización (en los 2 días previos al alta), NT-proBNP >1.500 pg/mL (para asegurar la persistencia de la congestión) que haya disminuido más de un 10% en comparación con el valor en el triaje (para asegurar la agudeza del episodio inicial).
  • 1 semana antes del ingreso, en el triaje y en la visita 2 (justo antes de la aleatorización).
    • ≤ ½ de la dosis óptima de IECA/ARB/ARNi prescrita, ningún betabloqueante prescrito y ≤½ de la dosis óptima de MRA prescrita o,
    • Sin IECA/ARB/ARNi prescritos, ≤½ de la dosis óptima de betabloqueante prescrita y ≤ ½ de la dosis óptima de MRA prescrita.
  • Consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

 

Criterios de exclusión:

  • Edad <18 o >85 años.
  • Intolerancia claramente documentada a dosis elevadas de betabloqueantes.
  • Intolerancia claramente documentada a dosis elevadas de antagonistas del SRA (tanto IECA como ARB).
  • Ventilación mecánica (sin incluir CPAP/BiPAP) en las 24 horas previas al triaje.
  • Enfermedad pulmonar significativa que contribuya sustancialmente a la disnea del paciente, como FEV1 <1 L o necesidad de tratamiento crónico con esteroides sistémicos o no sistémicos, o cualquier tipo de insuficiencia cardiaca derecha primaria, como hipertensión pulmonar primaria o embolia pulmonar recurrente.
  • Infarto de miocardio, angina inestable o cirugía cardiaca en los 3 meses previos, o implantación de un dispositivo de TRC en los 3 meses previos, o PTCI en el mes previo al cribado.
  • Evento inicial (ingreso por ICA) desencadenado principalmente por una etiología corregible, como una arritmia significativa (p. ej. taquicardia ventricular sostenida, o fibrilación/flutter auricular con respuesta ventricular sostenida >130 lpm, o bradicardia con arritmia ventricular sostenida <45 lpm), infección, anemia grave, síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, exacerbación de EPOC, ingreso programado para la implantación de un dispositivo o incumplimiento grave que conlleve una acumulación muy importante de líquidos antes del ingreso y una diuresis rápida después del ingreso. Las elevaciones de troponina sin otros indicios de síndrome coronario agudo no constituyen una exclusión.
  • Enfermedad tiroidea no corregida, miocarditis activa o miocardiopatía amiloidea o hipertrófica obstructiva conocida.
  • Antecedentes de trasplante de corazón o estar en lista de trasplantes, o utilizar o tener planificada la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular.
  • Arritmia ventricular sostenida con episodios sincopales en los 3 meses anteriores al triaje y, sin tratamiento.
  • Presencia en el momento del triaje de cualquier estenosis o regurgitación valvular hemodinámicamente significativa, excepto regurgitación mitral o tricúspide secundaria a dilatación ventricular izquierda, o presencia de cualquier lesión obstructiva hemodinámicamente significativa del tracto de salida ventricular izquierdo.
  • Infección activa en cualquier momento durante la hospitalización por ICA previa a la aleatorización, basada en temperatura anormal y recuento elevado de leucocitos con necesidad de antibióticos intravenosos.
  • Accidente cerebrovascular o TIA en los 3 meses anteriores al triaje.
  • Enfermedad hepática primaria considerada potencialmente mortal.
  • Enfermedad renal o eGFR de 30 ml/min/1,73 m2 (según la fórmula MDRD simplificada) en el momento del triaje o antecedentes de diálisis.
  • Trastorno psiquiátrico o neurológico, cirrosis o neoplasia maligna activa con una esperanza de vida <6 meses.
  • Participación previa (definida a menos de 30 días del triaje) o actual en un ensayo de IC o participación en un estudio de fármacos o dispositivos en investigación en los 30 días anteriores al triaje.
  • Alta de la hospitalización por ICA prevista para más allá de los 14 días del ingreso, o derivación a un centro de cuidados a largo plazo. La aleatorización debe producirse dentro de los 12 días siguientes al ingreso y dentro de los 2 días anteriores al alta prevista.
  • Incapacidad para cumplir todos los requisitos del estudio debido a comorbilidades importantes, problemas sociales o económicos, o antecedentes de incumplimiento de regímenes médicos, que puedan comprometer la capacidad del paciente para comprender y/o cumplir las instrucciones del protocolo o los procedimientos de seguimiento.
  • Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

NT-proBNP ayuda a dirigir la optimización del GDMT

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NT-proBNP ayuda a dirigir la optimización del GDMT

Con las pruebas de NT-proBNP se puede practicar una medicina de precisión y encontrar un equilibrio entre ser demasiado agresivo o demasiado cauto con el tratamiento de la HF.1,13,14

Con las pruebas de NT-proBNP se puede practicar una medicina de precisión y encontrar un equilibrio entre ser demasiado agresivo o demasiado cauto con el tratamiento de la HF.1,13,14

  Pre-discharge Week 1 Week 2 Week 3 Week 4

Goal

Safety assessment including NT-proBNP testing*                     
Initiation of GDMT to half optimal dose Continue Up-titration to full optimal GDMT dose Continue Continue
ARNi/ACE/ARB Low starting doses, prioritise beta blocker initiation Continue Titrate as tolerated Titrate as tolerated (only if not done at week 2) Focus on complete set of quadruple medical therapies being implemented
Beta blockers Safety visit (no titration) Titrate as tolerated Continue
MRA Continue Titrate as tolerated Continue
SGLT2i Continue Continue Continue
Loop diuretics Adjust based on safety assessments
*Las evaluaciones clínicas incluyen la exploración física de las constantes vitales y la evidencia de congestión. Las mediciones de laboratorio incluyen HGB, sodio sérico, glucosa, potasio y medidas de la función renal.

La decisión de aumentar la dosis se basa en resultados tangibles.1,14

Traffic lights
Tranquiliza a tus pacientes con los beneficios demostrados de una atención rápida y de alta intensidad1

Ahora puedes aplicar la estrategia terapéutica basada en biomarcadores de STRONG-HF en tu propia consulta y obtener los mismos resultados positivos para tus pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.1

Reduced risk

Reducción del riesgo de muerte por cualquier causa o de reingreso por insuficiencia cardiaca en el día 180

34% RRR

Coeficiente de riesgo ajustado = 0.66

(95% CI: 0.50–0.86; p=0.0021)

 

8.1% ARR

Efecto del tratamiento ajustado = 8.1%

(95% CI: 2.9–13.2; p=0.0021)

Quality of Life

Mejora de la calidad de vida

3,49

(95% CI: 1.74–5.24; p<0.0001)

Cambio medio ajustado desde el inicio hasta el día 90 en EQ-5D VAS = 3,49

Adverse events

No aumenta el riesgo de efectos adversos graves

Incidencia similar de SAEs (88 [16%] vs. 92 [17%])

Network

Resultados uniformes en todos los subgrupos

Como edad, sexo, FEVI basal, NT-proBNP basal y antecedentes de fibrilación o flutter auricular

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Abreviaturas:

IECA,  inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ICA, insuficiencia cardiaca aguda; ARB, angiotensin receptor blocker; ARNi, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; ARR, absolute risk reduction; BiPAP, biphasic positive airway pressure; bpm, beats per minute;ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; CI, confidence interval; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CPAP, continuous positive airway pressure; CRT, cardiac resynchronisation therapy; eGFR, estimated glomerular filtration rate; EQ, EuroQoL; FEV1, forced expiratory volume in one second; GDF-15, growth differentiation factor 15; GDMT, guideline-directed medical therapy; IC, insuficiencia cardiaca; HGB, haemoglobin; HR, hear rate; K+, potassium; LVEF, left ventricular ejection fraction; MDRD, modified diet in renal disease; MRA, mineralocorticoid receptor antagonist; NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide; PTCI, percutaneous transluminal coronary intervention; RAAS, renin angiotensin aldosterone system; RAS, renin-angiotensin system; RRR, relative risk reduction; SAE, serious adverse event; SBP, systolic blood pressure; SGLT2i, sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor; TIA, transient ischaemic attack; VAS, visual analogue scale; WBC, white blood cell

 

Referencias:

  1. Mebazaa A, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022;400:1938-52.
  2. Murray CJ. Disease and injury incidence and prevalence collaborators. Global, regional and national incidence, prevalence and years lived with disability. Lancet. 2018;392:1789-858.
  3. Koudstall S., et al. Eur J Heart Fail. 2017 Sep;19(9):1119-1127.
  4. Ponikowski P, et al. ESC Heart Fail 2014;1:4-25.
  5. Lahoz R, et al. Recurrent heart failure hospitalizations are associated with increased cardiovascular mortality in patients with heart failure in Clinical Practice Research Datalink. ESC Heart Fail. 2020;7:1688-99. 
  6. Kimmoun A, et al. Temporal trends in mortality and readmission after acute heart failure: a systematic review and meta-regression in the past four decades. Eur J Heart Fail. 2021;23:420-31.
  7. Gheorghiade M, et al. Developing new treatments for heart failure. Circ Heart Fail. 2016;9:e002727.
  8. Khan MS, et al. Trends in 30- and 90-day readmission rates for heart failure. Circ Heart Fail. 2021;14:e008335.
  9. Greene SJ, et al. The vulnerable phase after hospitalisation for heart failure. Nat Rev Cardiol. 2015;12:220-9.
  10. Maddox TM, et al. 2021 update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2021;77:772-810.
  11. The Heart Failure Policy Network. Heart failure policy and practice in Europe. Available at: https://www.healthpolicypartnership.com/app/uploads/Heart-failure-policy-and-practice-in-Europe.pdf (Accessed May 2023). 
  12. Komajda M, et al. Physicians’ adherence to guideline-recommended medications in heart failure with reduced ejection fraction: data from the QUALIFY global survey. Eur J Heart Fail. 2016;18(5):514-22.
  13. Greene SJ, et al. In-hospital initiation of quadruple medical therapy for heart failure: making the post-discharge vulnerable phase far less vulnerable. Eur J Heart Fail. 2022;24:227-9. 
  14. Kimmoun A, et al. Safety, tolerability and efficacy of rapid optimization, helped by NT-proBNP and GDF-15, of Heart Failure therapies (STRONG-HF): rationale and design for a multicentre, randomized, parallel-group study. Eur J Heart Fail. 2019;21:1459-67.
  15. Adamo M, et al. NT-proBNP and high-intensity care for acute heart failure: the STRONG-HF trial. Eur Heart J. 2023;doi:10.1093/eurheartj/ehad335.