Artículo

Indicaciones para el tratamiento con antagonistas de la vitamina K

en_patient_self_testing_250_sliderBanner.png

Comprender cuándo el tratamiento con antagonistas de la vitamina K es beneficioso para mis pacientes.

Indicaciones para el tratamiento con antagonistas de la vitamina K y pruebas de INR

 

Aunque la hemostasia es necesaria para la supervivencia, la formación patológica de un coágulo de sangre o trombosis supone riesgos significativos para la salud.

Las principales indicaciones para que un paciente reciba antagonistas de la vitamina K (AVK) son las siguientes:

  • Válvulas cardíacas mecánicas

 

El tratamiento anticoagulante permanente está justificado por un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas tras la sustitución de una válvula por una prótesis mecánica.1,2

La mayoría de los defectos de las válvulas cardíacas se producen en una etapa posterior de la vida y se deben a una valvulopatía cardíaca degenerativa. El reemplazo de la válvula cardíaca se hace necesario cuando los defectos hereditarios o adquiridos limitan gravemente la función de la válvula.

Causas principales de la valvulopatía cardíaca:3

  • Cardiopatía congénita
  • Fiebre reumática 
  • Miocardiopatía
  • Lesión del músculo cardíaco debida a ataque cardíaco
  • Envejecimiento
  • Infección previa con endocarditis 

 

La estenosis valvular adquirida puede ser una consecuencia de cambios orgánicos en el tejido de la válvula; la insuficiencia puede ser una consecuencia secundaria de la carga de volumen ventricular o insuficiencia cardíaca congestiva.

Hoy en día, la indicación para la operación o el tratamiento intervencionista de las válvulas cardíacas se considera en una fase más temprana.4 En Europa, la cirugía reparadora de válvulas cardíacas se realiza en aproximadamente el 25% de todas las intervenciones cardíacas: Las válvulas cardíacas mecánicas tienen particularmente una larga vida útil, pero requieren que el paciente tome medicamentos anticoagulantes orales de por vida.2 Las prótesis valvulares cardíacas biológicas tienen el beneficio de no requerir anticoagulación prolongada, pero se calcifican antes y deben sustituirse después de 10 a 15 años,5 con un mayor riesgo asociado a la segunda cirugía de sustitución valvular.

 

Anticoagulación


Se recomienda un tratamiento anticoagulante oral de por vida con un AVK para todos los pacientes que tengan una válvula mecánica.6

De acuerdo con las directrices del Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians, ACCP), se recomienda lo siguiente para los pacientes:7

  • En pacientes con una válvula aórtica mecánica, tratamiento con AVK con un INR objetivo de 2,5 (intervalo entre 2,0 y 3,0) sobre los objetivos inferiores (recomendación de grado 2C)
  • En pacientes con una válvula aórtica mecánica, tratamiento con AVK con un INR objetivo de 2,5 (intervalo entre 2,0 y 3,0) sobre los objetivos superiores (recomendación de grado 1B)
  • En pacientes con una válvula mitral mecánica, tratamiento con AVK con un objetivo de 3,0 (intervalo entre 2,5 y 3,5) sobre los objetivos INR inferiores (recomendación de grado 2C)
  • En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas tanto en la posición aórtica como mitral, INR objetivo de 3,0 (intervalo entre 2,5 y 3,5) sobre el INR objetivo de 2,5 (intervalo entre 2,0 y 3,0) (recomendación de grado 2C)

El Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC)/Asociación Estadounidense del Corazón (AHA)8 proporciona recomendaciones bastante similares en relación con el uso de anticoagulantes. Sin embargo, el INR objetivo debe adaptarse a los factores de riesgo del paciente y a la trombogenicidad de la prótesis.6

La morbimortalidad postoperatoria puede mejorarse mediante el ajuste individual de la intensidad de la anticoagulación, la implicación del paciente y el uso del índice internacional normalizado (INR) como parámetro de control. Estudios como ESCAT (Early Self Controlled Anticoagulation Trial)9,10 han demostrado que, en los casos en los que los pacientes se autocontrolan, estos pacientes permanecen dentro de su intervalo objetivo terapéutico óptimo durante un mayor porcentaje de tiempo y, por lo tanto, se reduce significativamente la tasa de complicaciones. Las directrices recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) también respaldan firmemente el autocontrol del INR siempre que se lleve a cabo una formación y control de calidad adecuados (recomendación de clase I, nivel B)6

El tratamiento con anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (NOAC) está contraindicado en pacientes que tengan una válvula cardíaca mecánica.11

 

Factores de riesgo:

Fibrilación auricular, tromboembolia previa, disfunción del ventrículo izquierdo, afecciones de hipercoagulación, válvulas trombogénicas de generación antigua, válvulas tricúspide mecánicas o más de una válvula mecánica.8

 
  • Fibrilación auricular

 

La fibrilación auricular (FA) es la anomalía del ritmo cardíaco más frecuente que contraen las personas. Durante la FA, las dos cavidades superiores del corazón (las aurículas) laten de forma caótica e irregular.

La afección causa un flujo sanguíneo deficiente y el desarrollo de coágulos de sangre dentro del corazón que posteriormente pueden liberarse en las arterias del cerebro y causar un accidente cerebrovascular. Es principalmente un problema en ancianos.

 

La FA se clasifica a menudo de la siguiente manera:

  • FA recurrente: dos o más episodios de FA
  • FA paroxística: los episodios terminan espontáneamente en siete días
  • FA persistente: se requiere una cardioversión farmacológica o eléctrica para solucionar la arritmia
  • FA permanente: FA sostenida a pesar del tratamiento para solucionar la arritmia o cuando la cardioversión resulta inadecuada

 

Aproximadamente entre el 15% y el 20% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos se producen en pacientes con FA.12 El riesgo atribuible de accidente cerebrovascular en pacientes con FA aumenta significativamente con la edad, aumentando del 1,5% para las personas entre 50-59 años al 23,5% para las personas entre 80-89 años.13 De hecho, los pacientes de edad avanzada con FA presentan el mayor riesgo de accidente cerebrovascular y el mayor riesgo de hemorragia.14 Tras el ajuste por enfermedades cardiovasculares concomitantes, la FA se asocia con un aumento del riesgo de mortalidad del 50% al 90%.15 Además, el accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad grave a largo plazo.16

La FA es la arritmia más frecuente en todo el mundo, y la prevalencia ajustada por edad global estimada fue del 0,5% en 2010, con casi 33,5 millones de personas.17 Durante los últimos 20 años se ha producido un aumento del 66 % en las hospitalizaciones debido a la FA, y las pruebas emergentes también han indicado una asociación entre la FA y la embolia pulmonar.18

 

Anticoagulación

Cinco ensayos clínicos de referencia (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA y SPINAF) han demostrado los beneficios inequívocos del AVK y la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA.19-23 

Esto se confirmó recientemente en el estudio BAFTA, que mostró que el riesgo de accidente cerebrovascular se reduce significativamente en un 64% con el tratamiento con warfarina en comparación con ácido acetilsalicílico en una población de edad avanzada. El riesgo de hemorragia grave se redujo en un 12% (aunque no fue significativo).24

Cuando esté indicada la anticoagulación oral, se debe realizar una estratificación del riesgo (p. ej., utilizando la puntuación CHA2DS2) para calcular el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA no valvular.25 El sistema de puntuación CHA2DS2 asigna una puntuación basada en la edad y el sexo de un paciente, así como en los siguientes factores de riesgo de accidente cerebrovascular:26

  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Antecedentes de hipertensión
  • Antecedentes de accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio (AIT)/tromboembolismo
  • Antecedentes de enfermedad vascular
  • Antecedentes de diabetes mellitus

Las directrices recientes de la ESC recomiendan encarecidamente (clase I - nivel A) la puntuación CHA2DS2 para la predicción del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA.27 En general, los pacientes sin factores clínicos de riesgo de accidente cerebrovascular no necesitan tratamiento antitrombótico, mientras que los pacientes con factores de riesgo de accidente cerebrovascular (esto es, con una puntuación CHA2DS2 de 1 o más para hombres y de 2 o más para mujeres) probablemente se beneficiarán del tratamiento anticoagulante oral.27

 

 

  • Accidente cerebrovascular isquémico agudo
  • Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
  • Infarto de miocardio

En el punto de mira

  1. Vongpatanasin et al. (1996). N Engl J Med 335, 407-416
  2. Gohlke-Barwolf. (2001) Z Kardiol (german article) 90 Suppl 6, 112-117
  3. British Heart Foundation. Artículo disponible en https://www.bhf.org.uk/informationsupport/conditions/heart-valve-disease [Fecha de acceso: noviembre de 2019]
  4. Carabello & Crawford. (1997). N Engl J Med 337, 32-41
  5. Ennker & Lauruschkat. (2001). Z Kardiol 90, 39
  6. Baumgartner et al. (2017). Eur Heart J 38, 2739–2791
  7. Whitlock et al. (2012) Chest 141, e576S-600S
  8. Nishimura et al. (2014). Circulation 129, 2440-2449
  9. Koertke et al. (2001). Ann Thorac Surg 72, 44-48
  10. Koertke et al. (2005). Ann Thorac Surg 79,1909-1914
  11. Clinical Excellence Commission (CEC). (2017). Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant (NOAC) Guidelines, disponible en http://www.cec.health.nsw.gov.au/ [Fecha de acceso: octubre de 2019]
  12. 1Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2017) Hoja informativa disponible en https://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_atrial_fibrillation.htm [Accessed October 2019]
  13. Wolf et al. (1991). Stroke 22, 983-988
  14. Lip et al. (2015) Stroke 46, 143-150
  15. Benjamin et al. (1998). Circulation 98, 946-952
  16. Boehme et al. (2017). Circ Res 120, 472-495
  17. Patel et al. (2018) Heart 0, 1-2
  18. Anter et al. (2009). Circulation 119, 2516-2525
  19. Petersen et al. (1989). Lancet 333, 175-179
  20. [No se ha indicado ningún autor]. (1991) Circulation 84, 527-539
  21. Singer et al. (1990). N Engl J Med 323, 1505-1511
  22. Connolly et al. (1991). J Am Coll Cardiol 18, 349-355
  23. Ezekowitz et al. (1992). N Engl J Med 327, 1406-1412
  24. Mant et al. (2007) Lancet 370, 493–503
  25. Jackson et al. (2018). J Am Heart Assoc 7,e008764
  26. MD Calc. (2019). Herramienta de cálculo disponible en https://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk#evidence [Fecha de acceso: septiembre de 2019]
  27. Kirchhof et al. (2016). Eur Heart J 37, 2893–2962