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Tratamientos anticoagulantes orales

Profesional sanitario consultando un paciente en el hospital con portapapeles

Breve descripción general de la terapia de anticoagulación oral

Antagonistas de la vitamina K

Los anticoagulantes orales, también denominados antagonistas de la vitamina K (AVK), se utilizan para prevenir la aparición o el aumento de coágulos en la sangre no deseados. Estos anticoagulantes inhiben las enzimas denominadas vitamina K epóxido reductasa y vitamina K reductasa. Estas enzimas son necesarias para la reducción química de la vitamina K oxidada.1

Los principales AVK son2:

  • Warfarina/cumarina (Coumadin®)
  • Nicoumalona/acenocumarol (Sintrom®)
  • Fenprocumón (Marcumar®; Falithrom®)
  • Fluindiona (Previscan®), no es un AKV, pero tiene el mismo modo de acción

 

Indicaciones relevantes para el tratamiento anticoagulante oral

 

Aunque la hemostasia es necesaria para la supervivencia, la formación patológica de un coágulo de sangre o trombosis supone riesgos significativos para la salud. Las principales indicaciones para que un paciente reciba antagonistas de la vitamina K (AVK) son las siguientes:1,2,3,4

 

  • Válvulas cardíacas mecánicas
  • Fibrilación auricular
  • Tromboembolismo venoso, es decir, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
  • Infarto de miocardio
  • Accidente cerebrovascular isquémico agudo

 

Los anticoagulantes orales son eficaces para la prevención primaria y secundaria del tromboembolismo venoso; para la prevención de la embolia sistémica en pacientes con prótesis valvular cardíaca o fibrilación auricular; para la prevención del infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con arteriopatía periférica y pacientes de alto riesgo; para la prevención de accidente cerebrovascular, infarto recurrente; y para reducir la mortalidad en pacientes con IAM.

Los médicos son reacios a recetar warfarina, en parte porque temen que el fármaco cause hemorragias. Los pacientes tratados con warfarina requieren una estrecha monitorización para evitar hemorragias.5 Se ha demostrado que el fármaco reduce significativamente las tasas de accidentes cerebrovasculares y, para estas indicaciones, se recomienda una intensidad del anticoagulante moderada (intervalo de INR entre 2,0 y 3,0).6

Observaciones

  • Algunos países utilizan warfarina, mientras que otros utilizan diferentes AVK, como acenocumarol o fenprocumón. Estos AVK tienen una semivida más corta (acenocumarol) o más larga (fenprocumón) y no son totalmente intercambiables con la warfarina.
  • En algunos países se venden AVK genéricos, pero tampoco son totalmente intercambiables con la warfarina
  • Los AVK se pueden administrar por vía oral. Tienen un margen terapéutico estrecho, un inicio de acción lento y pueden tener una farmacología impredecible. Además, muchos alimentos y fármacos interactúan con los AVK. Como resultado, son necesarios análisis de sangre periódicos y ajustes de la dosis para mantener el grado óptimo de anticoagulación.1
Nuevos anticoagulantes en el mercado

En los últimos años, se han aprobado varios fármacos nuevos para uso anticoagulante que ofrecen los siguientes beneficios:2,3

 

  • No requieren monitorización
  • Mayor índice terapéutico
  • Cinética simplificada
  • Inicio de acción/compensación más rápidos
  • Menos interacciones farmacológicas y alimentarias o ausencia de ellas

 

El dabigatrán, el rivaroxabán y el apixabán demostraron una no inferioridad con la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica.  Los análisis secundarios demostraron una superioridad para la dosis de apixabán y dabigatrán de 150 mg. 

En cada uno de estos estudios, el grupo de warfarina se supervisó mediante el modelo de atención habitual.  Como se observa en el estudio,2,3 los pacientes tratados con warfarina que se autocontrolan una vez por semana o cada dos semanas experimentan aumentos drásticos en el tiempo de rango terapéutico (TRT), con menos efectos adversos en comparación con los pacientes tratados con la atención habitual.

Consideraciones para elegir un régimen anticoagulante

Los siguientes factores relacionados con el paciente son importantes.

  • Riesgo de hemorragia7,8
    • Puntuación HAS-BLED (≥3 puntos = alto riesgo)8
  • Una válvula cardíaca mecánica o valvulopatía hemodinámicamente significativa9
  • Función renal, enfermedad hepática avanzada, peso corporal7,9
  • Riesgo de acontecimientos coronarios o propensión a dispepsia7
  • Cumplimiento y preferencias del paciente8
  • Capacidad de mantener de forma segura la anticoagulación crónica ajustada8
  • Éxito en el tratamiento anticoagulante existente9

 

Por lo tanto, para los pacientes en los siguientes subgrupos, la warfarina más la monitorización siguen siendo el tratamiento de referencia:

  • Existe un riesgo de incumplimiento10,11
  • Existen comorbilidades (hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes)11
  • Pacientes con insuficiencia renal y válvula cardíaca mecánica10,11
  • El paciente es un niño o adolescente o un anciano (>75 años)11
  • Casos en los que el coste sea un problema12
  • El paciente es intolerante a los nuevos fármacos13

En el punto de mira

  1. Ansell et al. (2008). Chest 133, 160S-198S 
  2. Singer et al. (2008). Chest 133, 546S-592S 
  3. Kearon et al. (2008). Chest 133, 454S-545S
  4. Prospecto de Coumadin®. Bristol-Myers Squibb:2010
  5. Lane and Gregory. (2008). Stroke 39, 7-9
  6. Hirsh et al. (2003). J Am Coll Cardiol 41, 1633-1652
  7. Cairns y cols. (2011). Can J Cardiol 27, 74–90
  8. Camm et al. (2010). Eur Heart J 31, 2369-2429
  9. Fuster et al. (2011). Circulation 123, 269-367
  10. Wann et al. (2011). J Am Coll Cardiol 57, 1330-1337
  11. Canadian Agency for Drugs and Technology in Health. (2012). Informe disponible en https://www.cadth.ca/media/pdf/OP0508_warfarin-science-report-1_clinical_e.pdf [Fecha de acceso: noviembre de 2019]
  12. Connolly et al. (2009). N Engl J Med 361, 1139-1151