Lab&Co divider

23 juli 2021

 

‘Samen werken aan de best mogelijke diagnostiek bij longkanker’

 

Prof. dr. Stefan Willems

 

Prof. dr. Stefan Willems, afdelingshoofd Pathologie en Medische Biologie in het UMCG en vicevoorzitter van de landelijke pathologiedatabank PALGA, rekende uit dat jaarlijks zo’n 300 patiënten met niet-kleincellige uitgezaaide longkanker onterecht niet behandeld worden met levensverlengende doelgerichte therapie. De reden? Tekortschietende moleculaire diagnostiek. Samen met een groot aantal partijen wil hij ervoor gaan zorgen dat in de nabije toekomst álle patiënten met stadium IV longcarcinoom een goede diagnose en behandeling krijgen. Willems vertelt hoe een door data gedreven wetenschappelijk onderzoek uitmondde in een bijzonder project waarbij het succes afhangt van samenwerking en goede communicatie.

 

 

Prof. dr. Stefan Willems

Blijf op de hoogte!

Wilt u op de hoogte blijven van nieuws, product-updates en events van Roche Diagnostics? Dan kunt u zich hier inschrijven:

Form Successfully Submitted!
Thank you for your submission!
text
Deel dit artikel
Lab&Co divider
Prof. dr. Stefan Willems

 

De helft van de patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom krijgt bij de diagnose van hun arts te horen dat de ziekte al is uitgezaaid. Gelukkig gaan de ontwikkelingen snel; dankzij de komst van doelgerichte therapieën, zoals EGFR- en ALK-remmers, kunnen tumoren op specifieke genetische eigenschappen en veranderingen gericht behandeld worden en leven patiënten met stadium IV longcarcinoom maanden tot zelfs jaren langer. Bovendien is de kans op bijwerkingen kleiner dan bij chemotherapie en de kwaliteit van leven beter. “We kunnen nu al voor elf genetische markers diagnostiek uitvoeren; vergeleken met andere kankersoorten loopt longcarcinoom daarmee voorop,” vertelt professor Stefan Willems.

 

Eerste onderzoek

Toch is volgens Willems in de diagnostiek bij deze patiëntengroep nog flink wat winst te behalen. In 2018 publiceerde hij samen met PALGA, IKNL, pathologen en longartsen een retrospectief cohortonderzoek waaruit bleek dat de moleculaire diagnostiek in Nederland niet overal optimaal en volgens de richtlijn gebeurt en dat er aanzienlijke laboratoriumvariatie is. Willems: “We wilden weten of bij alle patiënten met stadium IV niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) moleculaire diagnostiek werd gedaan als die mensen daar volgens de richtlijn voor in aanmerking kwamen. Voor dit onderzoek koppelden we gegevens van de Nederlandse Kankerregistratie (IKNL) aan de landelijke pathologiedatabank (PALGA). Zo konden we zien welk percentage van de tumoren getest was op EGFR- of KRAS-mutaties en ALK-herschikking, zodat doelgerichte therapie daarop afgestemd kon worden. Om een eventuele trend te ontdekken, gebruikten we data uit 2013 en 2015.”

 

Resultaten

De resultaten lieten zien dat de moleculaire diagnostiek in Nederland steeds beter wordt, maar ook dat er ruimte voor verbetering is. Hoewel in 2015 al meer getest werd dan in 2013, bleef ook in dat jaar nog steeds zo’n 20 % van de stadium IV NSCLC patiënten verstoken van EGFR/KRAS-mutatie-analyse. Daardoor liepen ze dus een potentieel levensverlengende doelgerichte therapie mis. Ook legde het onderzoek grote verschillen tussen de ruim 40 geïncludeerde pathologielabs bloot; zo’n zeven laboratoria voerden in 2015 statistisch significant minder EGFR- en ALK-testen uit dan het landelijk gemiddelde. “De reden om niet te testen bleek in het merendeel van de gevallen te wijten aan het materiaal,” legt Willems uit. “Voor pathologisch onderzoek van gemetastaseerde longkanker is vaak alleen een klein biopt of cytologisch materiaal beschikbaar met daarin maar weinig tumorcellen. Nu er zoveel markers zijn, moet je meerdere targets tegelijkertijd bepalen, dus slim testen uit een kleine hoeveelheid weefsel. Dat klinkt logisch, maar het gaat vaak toch niet goed.”

Lab&Co divider

“Ik heb ooit op een bierviltje uitgerekend dat elk jaar 300 patiënten onterecht geen doelgerichte therapie krijgen doordat het mis gaat in de moleculaire diagnostiek”

Lab&Co divider

 

Interesse

De onderzoekers gaven de resultaten aanvankelijk geblindeerd terug aan de laboratoria, maar veel van hen wilden graag weten of ze het goed of minder goed hadden gedaan en kregen daarom inzage in hun eigen scores. Ook deelden vier van de best scorende laboratoria hun succesfactoren tijdens een zogeheten ‘best practice’-bijeenkomst: “Het bleek vaak om factoren te gaan waarvan we niet hadden gedacht dat ze zo belangrijk waren. Niet alleen inhoudelijke kennis en technologie zijn essentieel, maar ook een duidelijk verwachtingspatroon en open communicatie, dus elkaar durven aanspreken. Als een biopt bijvoorbeeld te klein is om de analyses te kunnen doen, moet je naar je longarts stappen om te overleggen hoe dat beter kan. Vragen of hij of zij zich er bewust van is en of het mogelijk is om meer materiaal af te nemen. Die gesprekken moet je durven voeren met elkaar, maar sommigen vinden dat eng. Dat is begrijpelijk, maar geen reden om het niet te doen.”

De interesse in het onderzoek kwam niet alleen vanuit de labs. Farmaceuten wilden graag weten hoe er werd getest voor ‘hun’ biomarker en de onderzoekers en wetenschappelijke vereniging van de pathologen waren benieuwd naar verschillen tussen individuele ziekenhuizen en tussen academische en perifere ziekenhuizen. Mede door de aandacht op congressen, in de media en van de politiek begon het project volgens Willems ‘als een boom te groeien’: “We raakten al snel met steeds meer partijen in gesprek, bijvoorbeeld zorgverzekeraars en de patiëntenvereniging. Het gaf, en geeft, ontzettend veel energie.”

 

Nieuw beginpunt

Het werd het onderzoeksteam snel duidelijk dat de publicatie niet het eindpunt mocht zijn: “Vaak stopt het met de publicatie van data. Wij wilden het als nieuw beginpunt zien. Hoe kunnen we, kijkend vanuit deze data en de ontdekte best practices, de kwaliteit van de diagnostiek verbeteren en de variatie tussen labs en ziekenhuizen verkleinen? Na overleg met onze sponsors is het project ’Landelijke implementatie predictieve analyses’ bij longkanker op regionaal niveau gestart.”

Het doel van dit vervolgproject is om het percentage niet-geteste tumoren te laten dalen richting de 0%  door op regionaal niveau met longartsen, pathologen, moleculair biologen en andere betrokkenen het gesprek aan te gaan over de resultaten van de eerdere studie, verbeterpunten en de best practices. Het moet leiden tot meer awareness, open communicatie tussen ketenpartners, betere sampling, betere aanvragen en slimmere verwerking van materiaal zodat elke patiënt een zo optimaal mogelijke diagnose krijgt en daarmee de best mogelijke behandeling.

Prof. dr. Stefan Willems
Lab&Co divider

“Hoe kunnen we, kijkend vanuit deze data en de best practices, de kwaliteit van de diagnostiek verbeteren en de variatie tussen labs en ziekenhuizen verkleinen?”

Lab&Co divider

Regio noord

De eerste dialoogsessie was in Willems ‘eigen’ regio: “We zijn begonnen in regio noord. Ten eerste omdat we echt op een nieuwe manier met elkaar in gesprek gaan. Ik vind het belangrijk om daar zelf het voortouw in te nemen. Als je iets echt belangrijk vindt, moet je de hand eerst in eigen boezem durven steken. Ten tweede is de organisatie van de moleculaire diagnostiek bij longkanker in het noorden overzichtelijk omdat deze volgens goede afspraken via het UMCG verloopt. We hebben in de regio een goede relatie met elkaar. Dat maakt de dialoog makkelijker, zeker als we dingen bespreken die beter kunnen.”

Het ‘rondje regio’ beviel volgens Willems goed: “We merkten dat mensen graag wilden praten over de dingen waar ze tegenaan lopen en elkaar wilden helpen. We zijn nu een eindverslag aan het maken en willen eindigen met concrete, praktische handreikingen die we met een man of 30 ‘live’ gaan bespreken. Elkaar in het echt zien is goed voor het saamhorigheidsgevoel.” In de volgende stap wil Willems deze methodiek in de andere regio’s uitrollen zodat de regionale netwerken samen een landelijke verandering teweeg gaan brengen: “Er is al interesse uit andere regio’s: dat is een goed teken. En het motiveert”.

 

Uniek project

Volgens Willems is het vooral de samenwerking die het implementatieproject uniek maakt: “De verschillende belangen van farmaceuten, zorgverzekeraar CZ, patiëntenvereniging Longkanker Nederland, wetenschappelijke verenigingen en professionals verenigen zich in dit project. Samen werken we op een constructieve manier naar het doel toe: de best mogelijke diagnostiek.” De steun van de verschillende partijen kan financieel of inhoudelijk zijn, maar net zo goed moreel: “Directeur van Longkanker Nederland, Lidia Barbereo, heeft ons bijvoorbeeld geholpen om de boodschap bij anderen voor het voetlicht te brengen. En een familielid van een van de leden heeft mondkapjes gemaakt en de opbrengsten daarvan aan ons project gedoneerd. Een geweldig gebaar! De link tussen patiënten en pathologen is niet altijd zichtbaar, er zit meestal een arts tussen. Ik vind het daarom des te inspirerend en belangrijk dat patiënten ons project steunen.” 

Dialoog moet normaal worden

Ook de onderlinge samenwerking tussen zorgprofessionals noemt Willems bijzonder. “Het is best spannend om met elkaar te praten over verbeterpunten. Daarvoor is een klimaat nodig waarin je het gevoel hebt dat je veilig een gesprek kunt voeren, dat anderen je niet de maat nemen. In de ziekenhuiswereld bestaat bijvoorbeeld een spanningsveld tussen academische en niet-academische ziekenhuizen dat vaak een bepaalde emotie oproept. We willen naar een situatie toe waarin het normaal is om met elkaar in dialoog te gaan.”

Willems is ervan overtuigd dat de verbetering die hij voor ogen heeft vooral in de ‘zachtere’ factoren zit en minder in de technologie: “Discussies schieten vaak in de richting van Whole Genome Sequencing (WGS), het zou de remedie zijn voor de geconstateerde suboptimale testing rates. Natuurlijk is WGS een prachtige techniek die ik ook echt zie binnen het spectrum van de moleculaire pathologie. Maar er zitten best wat haken en ogen aan. De WIDE-studie van het AVL heeft laten zien dat je maar bij zo’n 66% van de patiënten tot een uitslag komt. Dat zou in feite betekenen dat we nog minder patiënten een kans geven op gedegen EGFR/KRAS-analyse dan we in 2013 deden in Nederland. Daar mogen we de ogen niet voor sluiten. Het is belangrijk de meerwaarde van WGS te nuanceren; dat helpt om de echte grondoorzaken te zien en het voorkomt dat de discussie platgeslagen wordt of polariseert. Met dit project geven we mensen de kans om te reflecteren, verbeteringen door te voeren en er zelf de schouders onder te zetten. Iedere arts heeft het beste met z’n patiënten voor en verdient dus een kans.”

 

Andere tumortypes

Wel vindt Willems dat de dialoogsessies duidelijk resultaat moeten gaan opleveren: “We gaan een nameting doen om te kijken of de gesprekken en verbeterrapporten ook voor betere diagnostiek zorgen. Ik heb ooit op een bierviltje uitgerekend dat elk jaar 300 patiënten onterecht geen doelgerichte therapie krijgen doordat het mis gaat in de moleculaire diagnostiek. Dat zijn er 300 te veel. Als blijkt dat een aantal ziekenhuizen matig blijft scoren, ondanks de dialogen, de goede wil en handvatten die we ze bieden, dan moeten we ons afvragen hoe vrijblijvend dat kan zijn. Ik zie daar een rol voor de Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP).  Want als de situatie niet verandert, mag je, nee dan móet je daar als wetenschappelijke vereniging iets van vinden en sturender optreden.” 

Vooralsnog is Willems evenwel positief en ziet hij eenzelfde onderzoek en vervolgtraject ook voor zich bij andere kankersoorten: “We richten ons nu op longcarcinoom omdat het veel voorkomt, een hoge mortaliteit heeft en we al veel markers kunnen testen. Maar je zou dit onderzoek in principe met elk tumortype kunnen doen waarbij doelgerichte therapie een optie is, zoals ovariumcarcinoom. We zijn daarom met een aantal partijen in gesprek, waaronder Roche, om ook andere vervolgstudies op te zetten.”

 

 

Lab&Co divider

Tekst Liza Leijenhorst  Fotografie Pim Hendriksen 

Lab&Co divider