Beter antibioticagebruik in de eerste lijn - Rogier Hopstaken
Healthcare Transformers

Beter antibioticagebruik in de eerste lijn - Rogier Hopstaken

Hoe kunnen huisartsen het antibioticumgebruik beter beheren?
Hoe point of care C-reactief proteïne (CRP)-testen een revolutie teweeg kunnen brengen in het voorschrijven van antibiotica

Het overmatig voorschrijven van antibiotica in de eerstelijn, met name voor luchtwegproblemen, veroorzaakt wereldwijd een groot aantal ademhalingsproblemen – niet in de laatste plaats het groeiende gevaar van antimicrobiële resistentie (AMR). Maar wat als er een snelle, nauwkeurige Point of Care (PoC)-test zou zijn die ernstige ziekten zoals longontsteking zou kunnen uitsluiten en huisartsen zou kunnen helpen betere antimicrobiële beheerders te zijn?

In dit webinar schetst Dr. Rogier Hopstaken hoe zijn onderzoek naar PoC C-reactief proteïne (CRP)-testen ons de weg vooruit zouden kunnen wijzen.

 

Beter beheer van antibiotica in de eerstelijn: bewijs uit de praktijk met point of care CRP

Alarmerende rapporten over het wereldwijde probleem van antimicrobiële resistentie (AMR) tonen aan dat het niet handelen zou kunnen leiden tot 10 miljoen sterfgevallen tegen 2050 – meer dan de verwachte sterfgevallen door kanker – en 66 biljoen pond zou kunnen kosten.1 

AMR is ook niet alleen een toekomstig probleem. In 2019 waren er 1,27 miljoen sterfgevallen die rechtstreeks werden toegeschreven aan bacteriële AMR en in totaal 4,95 miljoen sterfgevallen die verband hielden met bacteriële AMR.2

Zou snel diagnostisch testen een manier kunnen zijn om het tij te keren? De Review on Antimicrobial Resistance – die in opdracht van de Britse premier onderzoek heeft gedaan naar oplossingen om de resistentie tegen geneesmiddelen internationaal aan te pakken – meent van wel. Het identificeert snelle diagnostiek als de sleutel tot het aanpakken van AMR, door het enorme aantal onnodige antibioticavoorschriften te verminderen - van de 40 miljoen antibioticavoorschriften voor ademhalingsproblemen in de VS elk jaar zijn er 27 miljoen onnodig.3

 

Het leven als huisarts

Zoals Dr. Hopstaken echter opmerkt, kan het leven van een huisarts hectisch zijn. De tijd dringt, de aandacht moet vaak in een oogwenk worden verlegd en er kan veel diagnostische onzekerheid zijn, vooral bij ademhalingsproblemen in een vroeg stadium. Een voorschrift voor een antibioticum voor een patiënt met ademhalingsproblemen kan een verleidelijke, gemakkelijke oplossing lijken.

Borstradiografie is een methode om ademhalingsproblemen te diagnosticeren. Maar het is niet altijd even nuttig. Uit eigen onderzoek van Dr. Hopstaken bleek een significante onenigheid: 40% bij matige longontsteking radiografie resultaten.4

 

Zou C-Reatief Proteïne een oplossing kunnen zijn?

Om het antwoord te vinden, bestudeerden Dr. Hopstaken en zijn team alle mogelijke voorspellers van longontsteking in de eerste lijn. Ze ontdekten dat de biomarker C-reactief proteïne (CRP) verreweg de sterkste voorspeller was, vooral wanneer deze werd toegevoegd aan de geschiedenis van een patiënt en een lichamelijk onderzoek. Bij een lage CRP-uitslag (<20 mg/l) kun je longontsteking als diagnose uitsluiten.5

Ze hebben hun CRP hypothese onderzocht in een cluster-randomized controlled trial, naast een tweede interventie die ze Enhanced Consultation Skills noemden. Dit omvatte het opfrissen van de kennis van de deelnemende artsen over lagere luchtweginfecties (LLWI), naast training in communicatieve vaardigheden, om hen te helpen de vragen, behoeften en verzoeken van de patiënt beter te begrijpen.

Het resultaat van CRP PoCT toonde een vermindering van 25%-30% in het onnodig voorschrijven van antibiotica.6-9 Dit percentage was zelfs nog hoger in combinatie met verbeterde communicatie.10 De resultaten werden versterkt toen het onderzoek opnieuw werd opgezet op pan-Europese schaal.9 In In 2019 werd de studie opnieuw uitgevoerd bij kwetsbare patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD), die een vermindering van 20% in het voorschrijven van antibiotica vonden,11 en meer recentelijk vond een verpleeghuisomgeving – waar PoCT niet routinematig wordt uitgevoerd – een significante vermindering van > 25% in antibioticavoorschriften.12 Onderzoek begint ook aan te tonen dat CRP-testen ook bij kinderen waarde hebben.13

Bovendien heeft Dr. Hopstaken veel kwalitatieve en kwantitatieve gegevens verzameld die suggereren dat zowel patiënten als professionals zeer tevreden zijn met het gebruik van CRP PoCT.

 

Hoe CRP PoCT te gebruiken

CRP PoCT wordt aanbevolen bij matig zieke patiënten bij wie diagnostische onzekerheid bestaat over luchtweginfectie.

Dr. Hopstaken geeft voorbeelden van hoe zijn eigen praktijk is veranderd door CRP-testen. Een oudere patiënt met COPD, die vaak antibiotica krijgt voorgeschreven bij dyspneu, gekraak en rhonchi, wordt getest en vertoont 11 mg/l CRP. Hij had tenslotte geen antibiotica nodig.

Omgekeerd vertoonde een jongere patiënt met een droge hoest en normale auscultatie – aan wie ~80% van de tijd geen antibiotica zou worden voorgeschreven – 145 mg/l CRP. Dankzij de test kreeg hij de antibiotica die hij nodig had.

 

Hoe zit het met de prestaties van POC-testapparatuur?

Zoals Dr. Hopstaken al zei, staan ​​huisartsen onder grote druk. Een diagnostische oplossing voor PoC zou dus moeten helpen bij het uitsluiten van ernstige infecties en het diagnosticeren van longontsteking op een manier die nauwkeurig is en hun routine niet verstoort.

Het onderzoeksteam heeft een reeks CRP PoC-systemen getest. Zowel de zeer effectieve als de minder effectieve apparaten bleken klinisch bruikbaar voor het helpen diagnosticeren van longontsteking en het verminderen van onnodig antibioticum voorschrift.14,15

Dr. Hopstaken merkt echter op dat het niet realistisch is om zomaar een CRP PoC-testapparaat in praktijken te laten installeren. Er moet rekening worden gehouden met kwaliteitsborging; iets waar veel huisartsen niet vaak bij stilstaan. Factoren zoals hoe monsters worden verzameld en hoe het apparaat wordt opgeslagen en gebruikt, hebben allemaal invloed op de kwaliteit en betrouwbaarheid van de resultaten.

 

 

Bestrijding van CRP misvattingen

Vreemd genoeg wordt in veel richtlijnen CRP PoCT niet genoemd of aanbevolen – de Wereldgezondheidsorganisatie bijvoorbeeld, in Antimicrobial Stewardship Interventions: A Practical Guide, negeert CRP helemaal.

Maar als de resultaten zo bemoedigend zijn voor deze gevestigde en snelle test, waarom wordt deze dan weggelaten?

Dr. Hopstaken is van mening dat veelvoorkomende misverstanden over CRP testen de schuld zijn. Hoewel CRP testen bekend staan ​​als gevoelig, staat het ook bekend als niet-specifiek. Maar dit is niet waar. In de handen van zorgprofessionals die de ernst van de ziekte willen diagnosticeren, is CRP eigenlijk een heel specifieke marker.

Een ander obstakel voor CRP-testen is de theorie dat dit zou kunnen leiden tot dubbel diagnostiek. Maar ook dit is weerlegd. Gedurende een testperiode van 10 jaar in Nederland zijn er geen signalen van overtesten gevonden. Gemiddeld voerde een huisarts slechts 2-3 onderzoeken per week uit.

 

De impact verbreden

Hoewel het overmatig voorschrijven van antibiotica begint te worden aangepakt in gebieden als Scandinavië en Nederland, is er nog veel werk aan de winkel. Vooral in Zuid-Europa, Zuidoost-Azië en landen ten zuiden van de Sahara is de PoCT laag en wordt er veel te veel antibiotica voorgeschreven.

Dr. Hopstaken deed in Ethiopië een studie naar de mogelijke impact van CRP. Voor acute hoestpatiënten was antibiotica bijna de enige beschikbare behandeling, die in 86% van de gevallen werd voorgeschreven.16

Toen Dr. Hopstaken CRP-tests uitvoerde, weerspiegelden de resultaten West-Europa: 66,6% van de patiënten had een zeer laag CRP-gehalte en had geen antibiotica nodig. Wat aantoont dat landen als Ethiopië, met zeer hoge aantallen voorschrijvers, aanzienlijk zouden kunnen profiteren van geïntegreerde CRP-testen in de eerste lijn.

CRP PoCT is nu de standaard voor huisartsen in Nederland, en Dr. Hopstaken eindigt met een oproep aan meer besturen en landen om te overwegen om CRP PoCT te integreren in hun eerstelijnszorgfaciliteiten.

 

De standpunten en meningen die in dit webinar worden geuit, zijn die van de sprekers en weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs de standpunten van Roche of andere sponsors.

dr. Rogier Hopstaken
Biografie

Dr. Rogier Hopstaken, MD, PhD, is een arts en onderzoeker uit Nederland. Hij werkt als huisarts in een eerstelijnsgezondheidszorgcentrum en als innovatiespecialist in een diagnostisch centrum. Zijn speciale interesse gaat uit naar diagnostische testen op het zorgpunt, en veel van zijn onderzoek in samenwerking met verschillende universiteiten, centra rond PoCT, lagere luchtweginfecties, C-reactieve proteïne en antimicrobiële resistentie. Hij is de hoofdauteur van de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijnen voor Point-of-Care Testing in Primary Care, en hij is voorzitter van de special interest group for point of care testing van de World Organization of Family Doctors (WONCA).

Belangrijkste punten
  • AMR is een ernstig en steeds groter wordend probleem in de geneeskunde
  • Er is veel werk aan de winkel om het overmatig voorschrijven van antibiotica in de eerstelijnszorg tegen te gaan, met name voor ademhalingsproblemen
  • C-reactieve proteïne (CRP) is de meest effectieve bekende biomarker in de eerstelijnszorg voor het identificeren infecties, zoals longontsteking.
  • PoC CRP is een snelle, nauwkeurige test die diagnostische onzekerheid vermindert en het onnodig voorschrijven van antibiotica met 25-35% of meer kan verminderen.

Referenties

  1. Public Health England. Guidance. (2015). Health matters: antimicrobial resistance. https://www.gov.uk/government/publications/health-matters-antimicrobial-resistance/health-matters-antimicrobial-resistance (last accessed Oct 2022)
  2. Antimicrobial Resistance Collaborators.(2022). Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet 399: 629-55.doi: 10.1016/S0140-6736(21)02724-0
  3. O’Neill J. (2016) Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations. London: Review on Antimicrobial Resistance.
  4. Hopstaken RM et al. (2004). Inter-observer variation in the interpretation of chest radiographs for pneumonia in community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Radiol 59(8): 743-52. doi: 10.1016/j.crad.2004.01.011
  5. Hopstaken RM et al. (2003). Contributions of  symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract. 53:358-64.
  6. Cals JWL et al. (2009). Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 338: b1374. doi:10.1136/bmj.b1374
  7. Abenhus R et al. (2014). Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 11.doi: 10.1002/14651858.CD010130.pub2
  8. Tonkin-Crine SKG et al. (2017). Clinician-targeted interventions to influence antibiotic prescribing behaviour for acute respiratory infections in primary care: an overview of systematic reviews (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 9.
  9. EUnetHTA. (2019). C-Reactive Protein Point-of-Care Testing (CRP POCT) to guide antibiotic prescribing in primary care settings for acute respiratory tract infections (RITS) OTCA012.
  10. Little P et al. (2013). Effects of internet-based training on antibiotic prescribing rates for acute respiratory-tract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial, controlled trial. Lancet 382: 1175-82. 
  11. Butler CC et al. (2019). C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. NEJM 381; 2: 111-120. doi: 10.1056/NEJMoa1803185
  12. Boere TM et al. (2021). Effect of C reactive protein point-of-care testing on antibiotic prescribing for lower respiratory tract infections in nursing home residents: cluster randomised controlled trial. BMJ 374: n2198. doi: 10.1136/bmj.n2198
  13. Van Hecke, Oliver et al. (2020). In-vitro diagnostic point-of-care tests in paediatric ambulatory care: A systematic review and meta-analysis. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235605
  14. Minnaard MC et al. (2013). Analytical performance, agreement and user-friendliness of five C-reactive protein point-of-care tests. Scand J Clin Lab Invest 73: 627-634. 
  15. Minnaard MC et al. (2015). The added diagnostic value of five different C-reactive protein point-of-care test devices in detecting pneumonia in primary care: A nested case-control study. Scand J Clin Lab Invest 75(4): 291-5.
  16. Yebyo H, et al. (2016). C-reactive protein point-of-care testing and antibiotic prescribing for lower respiratory tract infections (LRTI) in rural primary health centres of North Ethiopia. npj Primary Care Respiratory Medicine 14;26:15076
  17. Hopstaken RM et al. (2015). Point-of-care-testing in general practice. Ned Tijdschr Geneeskd 159: A9475.