Dépistage de la maladie d’Alzheimer

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Dr Soeren Mattke : Bonjour, je suis le Dr Soeren Mattke. Je suis médecin et chercheur en services de santé à l’Université de Californie du Sud à Los Angeles. Aujourd’hui, je vais vous parler du rôle des tests sanguins dans le diagnostic et l’évaluation de la maladie d’Alzheimer.

Narrateur : Dans quelle mesure les systèmes de santé sont-ils préparés aujourd’hui au diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer ?

Dr Soeren Mattke : En matière de dépistage précoce de la maladie d’Alzheimer, on part vraiment avec un handicap. Nos recherches antérieures ont montré que seulement 8 % des personnes de 65 ans et plus aux États-Unis reçoivent un diagnostic de trouble cognitif léger, stade auquel nous devrions idéalement dépister, diagnostiquer et évaluer la maladie d’Alzheimer.

De plus, une fois le diagnostic posé, les patients doivent attendre jusqu’à 23 mois pour consulter un spécialiste de la démence en vue d’une évaluation plus approfondie et d’une éventuelle orientation vers un traitement.

Ces longs délais d’attente et les lacunes dans le dépistage sont dus à un sous-investissement chronique dans la prise en charge des troubles de la mémoire, même dans les pays à revenu élevé. Par exemple, nous estimons que le NHS en Angleterre devrait investir environ 14 milliards de livres sterling au cours des 10 prochaines années pour atteindre le niveau moyen des infrastructures de prise en charge des troubles de la mémoire des pays du G7.

Narrateur : Quels sont les facteurs importants à prendre en compte pour augmenter la capacité de prise en charge des troubles de la mémoire ?

Dr Soeren Mattke : Il y a deux considérations importantes à prendre en compte lorsqu’on envisage d’augmenter la capacité de prise en charge des troubles de la mémoire. Premièrement, l’enjeu est la prévalence de la maladie, pas son incidence. Nous sommes confrontés à un vaste bassin de patients non diagnostiqués qui va mettre sous tension la capacité actuellement disponible. Cependant, une fois ce retard résorbé, nous pourrons traiter les nouveaux cas - les cas incidents - et la demande diminuera.

Ainsi, si nous investissons, nous devrions accorder la priorité à des technologies évolutives et adaptables qui ne nécessitent pas d’infrastructures fixes à coût élevé.

L’autre considération est qu’il s’agit d’une maladie à l’échelle de l’ensemble de la population. Rien qu’aux États-Unis, on dénombre environ 6 millions de personnes atteintes d’une forme précoce de la maladie d’Alzheimer. Or, ces affections courantes ne peuvent être prises en charge que par des services spécialisés. C’est un fait établi pour d’autres affections courantes : le diabète, l’insuffisance cardiaque et la dépression sont principalement diagnostiqués et traités en médecine générale.

Cela ne signifie pas que les spécialistes sont inutiles. Nous en avons besoin pour enrichir le plan de soins, tout comme pour les cas complexes ou atypiques, mais ils ne doivent pas servir à la prise en charge courante des cas simples.

Il est donc essentiel de fournir aux médecins généralistes des outils adaptés à leur pratique quotidienne. Nous devons donc réduire la complexité du processus diagnostique et le rendre plus évolutif et plus compatible avec les pratiques quotidiennes des médecins généralistes.

Narrateur : Quels sont les avantages économiques, pour les systèmes de santé, de l’intégration des tests sanguins dans le parcours diagnostique de la maladie d’Alzheimer ?

Dr Soeren Mattke : La principale différence entre les tests sanguins et les modalités actuellement disponibles pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer réside dans le coût : le coût par test est nettement inférieur. Si l’on se fie aux tarifs récents de Medicare, une ponction lombaire associée à un test unique pour la maladie d’Alzheimer coûte un peu moins de 500 dollars. Un PET-scan avec traceur amyloïde coûte environ 5 000 $. A contrario, un test sanguin coûte actuellement environ 150 $. Plus important encore, la précision des tests sanguins rivalise désormais avec celle des méthodes d’examen traditionnelles.

Un autre point important, qui rejoint mon argument précédent, est que les tests sanguins ne nécessitent pas d’investissements dans des infrastructures fixes coûteuses. Par exemple, l’installation d’un seul scanneur PET coûte environ 1,15 million de livres sterling au Royaume-Uni. De plus, sa mise en service requiert des années de planification, de budgétisation, d’autorisations et de construction. Il faut donc compter un délai de 5 à 7 ans avant que le dispositif ne soit prêt à accueillir des patients.

À l’inverse, les tests sanguins peuvent être effectués dans n’importe quel centre de soins, et la toute dernière génération de ces tests peut être traitée sur des analyseurs à haut débit que l’on trouve dans quasiment tous les grands laboratoires, hôpitaux et centres de soins ambulatoires. Aucune manipulation ni préparation particulière n’est requise. Vous pouvez donc prélever le sang, l’envoyer au laboratoire comme vous le feriez pour n’importe quel autre test sanguin, et obtenir les résultats en une journée.

Narrateur : Comment les biomarqueurs sanguins pour la maladie d’Alzheimer pourraient-ils simplifier le parcours diagnostique ?

Dr Soeren Mattke : Pour moi, les tests sanguins pour la maladie d’Alzheimer répondent aux trois critères essentiels des services de santé : rapidité, qualité et coût réduit.

Nous estimons que l’introduction de ces tests sanguins permettrait de réduire le délai d’attente maximal pour une consultation chez un spécialiste d’environ 23 mois à 16 mois, comparativement aux technologies traditionnelles. De plus, cette réduction des listes d’attente nous permet de prendre en charge davantage de patients, car nous n’envoyons plus inutilement chez un spécialiste ceux qui n’ont pas un besoin urgent de consultation.

Les tests sanguins améliorent la précision du diagnostic en soins primaires, comme l’a démontré une étude récente de mes collègues suédois. Nous obtenons une précision diagnostique supérieure de 30 points de pourcentage à celle du jugement clinique.

Enfin, comme je l’ai montré précédemment, le recours aux tests sanguins s’avère nettement plus économique. Nous avons ainsi calculé le prix d’équilibre (à coût neutre) d’un test sanguin utilisé en soins primaires, selon qu’il soit destiné à une indication de tri, visant à exclure la présence d’une pathologie d’Alzheimer, ou à une indication de confirmation, visant à étayer cette pathologie. Il apparaît qu’un tarif allant jusqu’à 290 $ pour le test de tri et 1 150 $ pour le test de confirmation maintiendrait une stricte neutralité des coûts par rapport à la prise en charge standard.

Or, comme je l’indiquais plus tôt, le prix de ces tests sanguins devrait se situer aux alentours de 150 $ ; nous réduisons donc concrètement le coût net par cas diagnostiqué pour la suite de l’évaluation et du traitement.

Narrateur : Au-delà de la simplification du parcours diagnostique initial, quels rôles les biomarqueurs sanguins pourraient-ils jouer à l’ère des traitements modificateurs de la maladie ?

Dr Soeren Mattke : À l’ère des traitements modificateurs de la maladie, le rôle des tests sanguins dépasse largement la simple détection. Nous avons évoqué précédemment la nécessité d’exclure ou de confirmer la présence d’une pathologie, mais les tests sanguins permettent également d’évaluer le stade de la maladie. Ils aident ainsi à déterminer le niveau de progression du patient au sein du cadre de classification ATN.

Cela favorise l’établissement d’un pronostic : il devient possible de prédire la rapidité avec laquelle le stade suivant de la maladie sera atteint, mais aussi d’estimer l’ampleur de l’effet qu’un traitement ciblant l’amyloïde pourrait avoir.

Par ailleurs, ils peuvent être utilisés pour le suivi thérapeutique : en observant si le ciblage de la biologie par des traitements modificateurs de la maladie modifie le profil du test sanguin du patient, on obtient une indication précieuse sur l’efficacité ou non des traitements.

Narrateur : Quelles sont les répercussions de l’émergence de traitements contre la maladie d’Alzheimer au stade préclinique sur le rôle des biomarqueurs sanguins ?

Dr Soeren Mattke : Le traitement de la maladie d’Alzheimer au stade préclinique constitue une nouvelle frontière. Comme pour toute autre pathologie en médecine, nous cherchons à intervenir au stade le plus précoce possible. Nous n’attendons pas qu’une personne fasse une crise cardiaque pour commencer à abaisser son taux de cholestérol : nous instaurons le traitement dès qu’elle présente des symptômes légers, voire aucun symptôme.

C’est exactement ce qui fait actuellement l’objet d’essais cliniques pour le traitement de la maladie d’Alzheimer, car la pathologie sous-jacente précède l’apparition du déclin cognitif de plusieurs années, voire de plusieurs décennies. Notre objectif est d’identifier les personnes à ce stade préclinique, d’éliminer la maladie d’Alzheimer et, potentiellement, de retarder ou même d’éviter l’évolution vers une atteinte cognitive.

Le problème qui se pose est double. Premièrement, les patients ne se présenteront pas spontanément en soins primaires, car ils sont, au mieux, légèrement symptomatiques. D’autre part, nous serons confrontés à un nombre considérable de patients, car il s’agit d’une maladie très répandue avec une prévalence d’environ 20 % chez les plus de 55 ans, une fréquence comparable à celle de l’hypercholestérolémie. Il est donc impensable de recourir à une autre modalité que les tests sanguins pour détecter ces cas à grande échelle.

De plus, des recherches antérieures ont démontré que nous pouvons également utiliser les tests sanguins pour la stratification du risque. De la même façon que nous décidons d’abaisser le cholestérol en nous appuyant sur les équations de l’AHA (American Heart Association) (qui prédisent le risque d’accident cardiaque ou vasculaire cérébral au cours des dix prochaines années), nous pouvons exploiter les tests sanguins pour prédire si une personne présente un risque significatif d’évoluer vers une forme cliniquement manifeste de la maladie dans les années à venir.

Cela nous permet d’utiliser les résultats des tests sanguins pour stratifier le risque et arbitrer entre une orientation prioritaire vers un traitement ou une surveillance attentive.

Dr Soeren Mattke : Merci de votre attention. Je m’appelle Soeren Mattke, je suis médecin et chercheur en services de santé. J’espère vous avoir éclairés sur l’importance des biomarqueurs sanguins dans le diagnostic et l’évaluation de la maladie d’Alzheimer, aussi bien aux stades cliniques précoces de la maladie que, dans un avenir proche, pour la détection, la stratification et le suivi des patients atteints d’une forme préclinique.